Глпс инкубационный период


Оглавление [Показать]

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и поражением почек в виде нефрозонефрита. Болезнь имеет множество названий: геморрагический нефрозонефрит, эпидемический нефрозонефрит, корейская, дальневосточная, маньчжурская, уральская, закарпатская, ярославская и тульская геморрагические лихорадки, скандинавская эпидемическая нефропатия, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.

Впервые заболевание, протекающее с поражением почек и геморрагическим синдромом, заметили военные врачи (А.В. Чурилов, Г.М. Цыганков и др.) в 1935-1939 годах. Как нозологическую единицу болезнь впервые описал в 1941 г. А.В. Чурилов. О вирусной природе заболевание было известно почти сразу, однако лишь в 1976 году южно-корейскому ученому H.W. Lee удалось выделить вирус (Hantaan) из легких грызуна Apodemus agrarius coreae.

Возбудитель ГЛПС относится к семейству Bunyaviridae, он выделен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморрагическая лихорадка), вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса не патогенных для человека: Prospect Hill, Tchoupitoulast.


По данным электронно-микроскопических исследований вирионы хантавирусов имеют сферическую форму, размер его в диаметре составляет 85-120 нм. Вирус способен размножаться в куриных эмбрионах 6-7-дневного возраста, пассируется на полевых мышах, степных пеструшках, джунгарских и золотистых хомяках, крысах.

Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4° до 20°С. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4°С. Инактивируется при температуре 50°С в течение 30 мин, при 0-4°С стабилен 12 час. Вирус быстро теряет инфекционность при +37°С и рН 5,0, относительно стабилен при температуре от +4°С до +20°С при рН 7,0–9,0. Чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрия, ультрафиолетовым лучам.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является природно-очаговой зоонозной инфекцией. В России занимает ведущее место по уровню заболеваемости и географическому распространению среди всех природно-очаговых инфекций. Заболевание было зарегистрировано на 61 административной территории России.
Отмечаются спорадические заболевания, а также эпидемические вспышки. Чаще заболевают мужчины, так как заболевание наступает во время сельскохозяйственных и лесоустроительных работ, охоты, рыбалки, туризма. Болеют мужчины трудоспособного возраста (20-40 лет). Для заболевания характерна летне-осенняя сезонность.

Резервуаром и источником возбудителя являются различные животные (около 60 видов млекопитающих), но к основным хозяевам вируса можно отнести следующих животных: полёвка, полевая мышь, серая и черная крысы, разные виды серых полёвок. Следует отметить, что инфицированный человек эпидемиологической опасности не представляет.


Вирус Hantaan в основном циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основной носитель — полевая мышь.

Вирус Puumala обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Основной резервуар — рыжая полёвка.

Возбудитель вместе с бактериальным аэрозолем, который содержит продукты жизнедеятельности зверей, через верхние дыхательные пути попадает в легкие человека с последующей диссеминацией через кровь в другие органы.

После проникновения вируса в организм человека, через кожу или слизистые оболочки, происходит его миграция и локализация в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках ряда органов. В эпителии сосудов происходит его накоплении и репликация. Затем наступает фаза вирусемии, совпадающая с началом заболевания и появлением синдрома интоксикации.


На сосуды вирус оказывает токсическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома, полиорганной недостаточностью. Также происходит поражение вегетативных центров, отвечающих за регуляцию микроциркуляции.

Наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках. Их размеры резко увеличены, капсула напряжена. В корковом слое выявляются небольшие участки некрозов и кровоизлияний, а в мозговом веществе — выраженная серозно-геморрагическая апоплексия, часто отмечаются ишемические инфаркты. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.

Патоморфологические изменения обнаруживаются и в других органах: печень, поджелудочная железа, ЦНС, эндокринные железы, ЖКТ в виде полнокровия, кровоизлияний, дистрофии, стазов, отеков и некрозов.

Инкубационный период заболевания длится от 10 до 45 дней. Выделяют 4 стадии болезни:

  1. Лихорадочная стадия
  2. Олигурическая стадия
  3. Полиурическая стадия
  4. Реконвалесценция.

Заболевание начинается остро с подъёмом температуры до 39-41 °C и появления симптомов синдрома интоксикации: тошнота, рвота, вялость, заторможенность, расстройство сна, анорексия. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах конечностей, ломоту во всем теле, болезненность при движении глазных яблок, нередко жалуются на появление «сетки» перед глазами. Часто больных беспокоят боли в проекции почек. На 2-3 день заболевания на слизистой оболочке мягкого нёба появляется геморрагическая энантема, а с 3-4 дня — петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, на шее и лице. Сыпь в виде полос, напоминающая «удары хлыста». Также появляются крупные кровоизлияния в кожу. В последствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причинами летального исхода. Продолжительность лихорадочного периода 5-6 дней.

Начинается с 3-4 дня болезни на фоне высокой температуры. Появляются сильные боли в пояснице, отмечается нарастание головной боли, возникает многократная повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Усиливаются проявления геморрагического синдрома. Количество выделяемой мочи уменьшается до 300-500 мл/сут, в тяжелых случаях возникает анурия. За счет снижения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорции развиваются олигурия, гипостенурия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. При нарастании азотемии возникает картина острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, гипотензия, цианоз. С 6-7 дня снижается температура, однако состояние больного ухудшается. Нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможно появление уремии, повышается АД, возможно появление отёка легких, в тяжелых случаях образуется кома.

Наступает с 9-13 дня болезни. Состояние больных улучшается: прекращается рвота, увеличивается диурез. Больные испытывают слабость, жажду, одышку при небольших физических нагрузках. Боли в пояснице уменьшаются. Характерна длительная гипоизостенурия.

Полиурия уменьшается, наступает восстановление функций организма. Выздоровление наступает медленно, длится до 3-6 мес.

Диагноз ставится на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза, характерных изменений функций почек и данных лабораторных исследований:

  • реакция иммунофлюресценции;
  • реакция гемолиза куриных эритроцитов;
  • радиомунный анализ;
  • имуносвязанная пассивная гемаглютинация;
  • ИФА с рекомбинантными антигенами.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  • геморрагические лихорадки другой этиологии;
  • лептоспироз;
  • сыпной тиф;
  • гломерулонефрит;
  • геморрагический васкулит;
  • грипп;
  • сепсис;
  • уремический синдром.

Стандартных схем терапии ГЛПС не существует. Лечение комплексное, симптоматическое, направленное на коррекцию основных патогенетических синдромов — интоксикации, геморрагического синдрома, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, а также сопутствующих осложнений.

В настоящее время успешно разрабатывается этиотропная терапия с использованием противовирусных препаратов — рибавирина, рибамидила.

Профилактика направлена на уничтожение мышевидных грызунов как источника инфекции, а также прерывания путей ее передачи от грызунов к человеку.

Переболевшие ГЛПС приобретают стойкий и продолжительный иммунитет к заболеванию. Случаев повторного заражения не зафиксировано.

Вопрос с вакцинопрофилактикой ГЛПС остается открытым, в настоящее время существуют вакцины против штаммов вируса, циркулирующих лишь в азиатских странах (Китай, Корея), совместно с корейскими учёными разработана бивалентная вакцина, объединяющая европейский и азиатский штаммы хантавирусов. На сегодняшний день эта вакцина не прошла всех необходимых этапов испытаний и не доступна как коммерческий препарат.

Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает 6-8%, в европейской части России — 1- 3,5%, однако иногда достигает и 10%.

Дата публикации 1 июня 2020Обновлено 26 апреля 2021

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых хантавирусами из семейства Bunyaviridae, которые поражают мелкие сосуды всего организма, вызывают расстройства свёртывающей системы, нарушают кровообращение и работу почек. Клинически проявляется в виде общей инфекционной интоксикации, воспаления соединительной ткани почек, не поддающегося лечению антибиотиками, и геморрагического диатеза (повышенной кровоточивости тканей). В зависимости от формы заболевания летальность колеблется от 1 % до 15 %.

Синонимы: дальневосточная или корейская геморрагическая лихорадка, геморрагический нефрозонефрит, скандинавская эпидемическая нефропатия и др.


Этиология

Таксономия возбудителя болезни:

  • домен — вирусы
  • реалм — riboviria
  • тип — negarnaviricota
  • класс — ellioviricetes
  • порядок — bunyavirales (буньявирусы)
  • семейство — hantaviridae (хантавирусы)
  • род — orthohantavirus (ортохантавирусы)
  • виды — Hantaan (Хантаан), Seul (Сеул), Puumala (Пуумала), Dobrava/belgrade, Amur.

Определение ГЛПС как вирусной болезни было предложено советским бактериологом, вирусологом и иммунологом А. А. Смородинцевым в 1944 году. Сам вирус был выделен от животных южно-корейским учёным Н. W. Lee в 1976 году, от человека — в 1978 году.

Вирусные частицы представляют собой образования округлой формы диаметром 90-130 нм. Они имеют липидную оболочку с выступами (гликопротеиновыми шипами), содержат одноцепочечную РНК. Геномом кодируются: РНК-зависимая РНК-полимераза, нуклеокапсидный белок N, поверхностные глипопротеины GN GC. В зависимости от вида вируса имеется различное количество открытых рамок считывания, кодирующих неструктурные белки. Проникновение вируса в клетку хозяина осуществляется путём прикрепления к её поверхности с помощью специфических белков G.

Интересен тот факт, что мутации хантавирусов при репликации проходят параллельно с эволюционными изменениями их природных носителей (грызунов).

Устойчивость вирусов во внешней среде небольшая и зависит от сочетания влажности и температуры: при 56°C они погибают за 15-30 минут, от 0°С до 4°С — за 12 часов, в пробирке с кровью при 4°С сохраняются около 4-7 дней. При комнатной температуре хантавирусы остаются в помещении около 5-9 дней. В естественных условиях леса или луга при средней дневной температуре 20°C и влажности 40-60 % вирус в подстилке сохраняется до 2 недель. Вирусы не выдерживают повышенную кислотность, быстро инактивируются при воздействии ацетона, бензола и хлороформа, погибают от ультрафиолета .

Эпидемиология

География заболевания:

  • ГЛПС, вызванная вирусом Пуумала, регистрируется преимущественно в Европе и европейской части России (до 97 % всех случаев), а также в Башкортостане;
  • ГЛПС, вызванная вирусами Хантаан, Амур и Сеул, регистрируется на Дальнем Востоке, в Китае, Японии, Южной Корее и КНДР;
  • ГЛПС, вызванная вирусом Добрава, наблюдается в основном на Балканах.

Все перечисленные возбудители также могут циркулировать повсеместно в незначительной концентрации.

Заболевание является природно-очаговым зоонозом, т. е. встречается на определённых территориях, где есть основной источник инфекции — дикие мышевидные грызуны:

  • рыжая и желтогорлая полёвка (в Европейской части РФ);
  • красно-серая полёвка, полевая и азиатская лесная мышь (на Дальнем Востоке);
  • коричневая или норвежская крыса (в Скандинавских странах).

В городах незначительная роль отводится домовым мышам и крысам. Сами грызуны, как правило, являются бессимптомными вирусоносителями (вирусные частицы выявляются у них во всех средах организма, но больше — в лёгких).

Заражение грызунов происходит при контакте между собой, в основном через слюну воздушно-капельным путём. Человек в основном заражается через мочу и фекалии грызунов, содержащие вирус.

Механизмы передачи вируса:

  • Воздушно-пылевой — при вдыхании частичек высохших фекалий грызунов, например, при уборке на даче (основной путь заражения). Вирус попадает в лёгкие человека, где имеются наиболее благоприятные условия для его развития.
  • Контактный — при попадании инфицированного материала из внешней среды на поврежденную кожу или слизистые оболочки, а также при укусе животного.
  • Алиментарный — при употреблении термически необработанных продуктов, обсеменённых вирусом (овощей, корнеплодов).
  • Водный — при употреблении некипячёной воды с попавшим в неё вирусами.
  • Вертикальный — от заражённой матери к плоду.

Человек обычно не является источником инфекции, для окружающих не заразен (случаи заражения крайне редки и наблюдаются только в лаборатории).

К заболеванию восприимчивы все люди, чаще всего болеют мужчины активного возраста, связанные с определёнными профессиями или образом жизни (фермеры, ассенизаторы, трактористы, лесники, геологи, дачники, работники промышленных предприятий). Дети, женщины и пожилые люди болеют значительно реже в связи с меньшим контактом с источниками вируса в природной среде и особенностями иммунитета (если человек уже контактировал с вирусом).

Сезонность — летне-осенняя, раз в 3-4 года заболеваемость увеличивается из-за активизация грызунов, обитающих рядом с людьми.

Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий, пожизненный, типоспецифичен. Повторные заболевания ГЛПС обусловлены, как правило, другим типом вируса (за исключением иммунодепрессивных состояний). В первые дни болезни появляются антитела класса М — ранние защитные белки, которые указывают на острую стадию процесса. Они могут сохраняться до 18 месяцев. Спустя непродолжительное время в крови, лимфе и слюне появляются антитела класса А. Они также характерны для острого периода болезни, но иногда выявляются даже спустя годы (например при ГЛПС, вызванной вирусом Пуумала). Также в организме вырабатываются антитела классов Е и G, которые являются показателем сформировавшегося иммунитета и сохраняются пожизненно .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Инкубационный период составляет от 4 до 49 дней. В среднем он длится 2-3 недели. Его продолжительность зависит от вида возбудителя, дозы попавшего в организм патогена, места проникновения, иммунореактивности организма и др.

Подавляющее большинство случаев протекает под маской лёгкого и среднетяжёлого ОРЗ в виде непродолжительной остролихорадочной формы и, как правило, не распознаются.

Характерные синдромы:


  • общей инфекционной интоксикации;
  • поражения почек;
  • геморрагический;
  • поражения желудочно-кишечного тракта;
  • нарушения гемодинамики;
  • нейроэндокринный;
  • поражения респираторного тракта.

Начало заболевания (лихорадочный период) обычно острое, иногда наблюдается небольшая продрома в виде познабливания, ломоты в теле, повышения температуры тела до 37,5-38°С. Появляется лихорадка с быстрым нарастанием температурной реакции до максимальных цифр (38-40°С), которые держатся в течение 5-11 дней. Колебания температурной кривой не имеют каких-либо особенностей. Больных беспокоит озноб, выраженная головная боль, ломота и боли в мышцах и суставах, сухость во рту и жажда. Быстро нарастает слабость, потливость, адинамия. Может возникнуть небольшой кашель.

Внешний вид больных: гиперемированная (покрасневшая) верхняя половина тела, инъецированные красноватые склеры (белки глаз), возможна пятнистая энантема мягкого нёба (появление мелких пятен). При прогрессировании болезни появляется петехиальная сыпь (мелкие кровоизлияния) в области туловища, внутренней поверхности плеч и местах уколов, возможны небольшие носовые кровотечения. При сдавливании тканей и щипках в этих местах появляется геморрагическая сыпь.

глпс инкубационный период

Со стороны сердца отмечается относительная брадикардия, артериальное давление немного снижено. У чувствительных людей может возникнуть дискомфорт в поясничной области. К концу лихорадочного периода начинает снижаться количество отделяемой мочи (диурез) и частота мочеиспускания.

Если процесс не купируется на начальном этапе, то болезнь переходит в следующую стадию — олигурическую (разгар болезни). Температура тела внезапно снижается до нормы и временно повышается на фоне ухудшения общего состояния, т. е. резкой слабости — астении, адинамии, тошноты. Нарушается зрение — появляются мушки и туман перед глазами. Возможно развитие псевдоменингита (головная боль, тошнота, рвота, напряжение затылочных мышц, отсутствие воспалительных изменений в ликворе), локальных парезов, параличей и психических нарушений (например нарушения сознания и сна). Нарастает дискомфорт и боли в поясничной области (особенно при надавливании), появляется рвота с примесью крови и икотой (в тяжёлых случаях). Язык сухой, покрыт серо-коричневым налётом. Живот вздут, болезнен в эпигастрии и околопупочной области, возможно увеличение размеров печени и диарея.

глпс инкубационный период

Внешний вид пациента изменяется: гиперемия лица и верхней части туловища сменяется бледностью, нарастает геморрагический синдром: возникают массивные кровоизлияния в склеры, длительные носовые кровотечения, любое прижатие ткани вызывает выраженную геморрагическую сыпь. Возможно развитие кишечного кровотечения.

При дальнейшем прогрессировании болезни развивается абсолютная брадикардия и артериальная гипотония, иногда вплоть до коллапса (острой сердечно-сосудистой недостаточности с потерей сознания и угрозой смерти). В лёгких отмечается жёсткое дыхание, сухие или (реже) влажные хрипы.

Ведущим расстройством олигурической стадии является прогрессирующее снижение количества отделяемой мочи вплоть до анурии (полного её отсутствия). В это время наиболее часто развиваются осложнения и летальные исходы.

Если пациент пережил период разгара болезни, то с 9-13 дня от начала заболевания в результате формирования иммунитета постепенно начинается выздоровление — полиурическая стадия. Она длится 2-3 недели. При этом стойко нормализуется температура тела, уменьшаются головные боли, слабость (остаточно может сохраняться долго), появляется аппетит, здоровый сон. Возобновляется и усиливается мочеиспускание, иногда вплоть до 10 литров в сутки, пациент начинает чаще ходить в туалет ночью. Ослабевают боли в поясничной области и животе. Работа кишечника часто нарушена (частичный парез), стул неустойчив, может развиваться сердечная аритмия, неустойчивость артериального давления. Постепенно исчезают геморрагические проявления и кровотечения.

В дальнейшем после тяжёлых форм наблюдается длительный период выздоровления. Он проявляется астено-невротическими признакам различной степени выраженности. Внутренние органы вполне справляются со своими основными функциями, однако на первый план выходят такие жалобы, как необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная нестабильность, плохой сон, чрезмерная потливость, иногда головные боли. Наблюдается небольшое снижение артериального давления, частое ночное мочеиспускание, тремор пальцев, возможны рецидивирующие пиелонефриты.

Признаки потенциального развития тяжёлой формы болезни:

  • быстрое наступление слабости, стойкое снижение артериального давления вплоть до коллапса;
  • выраженные кровотечения (геморрагический синдром);
  • частая повторная рвота, икота;
  • мучительные боли в животе и пояснице, резкое падение количества отделяемой мочи с массивной потерей белка (в моче);
  • выраженные нарушения зрения;
  • сильный кашель, одышка (острый респираторный дистресс-синдром);
  • быстрое повышение креатинина в крови, массивный ранний лейкоцитоз (увеличение лейкоцитов в крови).

ГЛПС у беременных

Заболевание протекает несколько тяжелее, чаще переходит в тяжёлую стадию и повышает риск осложнений. Оно способно привести к развитию дистресс-синдрома лёгких, тромбоцитопении и повышению уровня печёночных трансаминаз.

Возможны преждевременные роды, а также внутриутробное инфицирование плода на разных сроках беременности (чаще это происходит во время родов). При этом какого-то специфического воздействия на плод не отмечено .

Патогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Входные ворота — эпителий дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт и повреждённая кожа. В месте проникновения вируса никаких изменений не наблюдается. По кровеносным сосудам патоген распространяется в организме, накапливаясь в клетках макрофагальной ткани, не вызывая при этом никаких симптомов.

По истечению скрытого периода заболевания происходит массивная вирусемия — выход и циркуляция вируса в крови. Она сопровождается активацией иммунной и гормональной систем, которые запускают синтез провоспалительных цитокинов. В результате прямого повреждающего воздействия вируса и иммунопатологических сдвигов повреждается внутренний слой мелких сосудов («излюбленное» место поражения вируса), развивается повышенное слипание тромбоцитов и клеточных элементов, вследствие чего нарушается текучесть крови. Такие изменения приводят к нарушению микроциркуляции, спазму мелких сосудов и нарушению работы органов. Одновременно с этим начинается образование патологических иммунных клеток (аутоиммунная агрессия).

При прогрессировании болезни расстройства микроциркуляции усиливаются, что приводит к системному расстройству гемодинамики, нарушается кровоснабжение органов, нарастает гипоксия, увеличивается кислотность (ацидоз), повреждается структура и функции жизненно важных органов (отёки, кровоизлияния, дистрофия, некроз).

Наиболее выраженные поражения наблюдаются в почках — нарушается микроциркуляция, повышается проницаемость стенки сосудов, на базальной мембране клубочков осаждаются патологические иммунные комплексы. Это ведёт к отёку промежуточного вещества, дистрофии, пропотеванию фибрина и белка в просвет канальцев почек и их обтурацией (закупоркой) — нарушается фильтрация, нарастает ишемия ткани почек и возникает некроз. Это приводит к уменьшению количества отделяемой мочи, нарушению водно-электролитного баланса, уремической интоксикации и ацидозу. Чем тяжелее процесс, тем больше объёмы поражения, что может привести к летальному исходу.

глпс инкубационный период

Если с течением времени тяжёлые необратимые изменения не развиваются, то далее происходит наработка антител, начинает превалировать «наступление» иммунной системы. Весь комплекс патологических изменений постепенно регрессирует, клубочковая фильтрация улучшается, наступает осмотический диурез — повышенное мочеотделение, обусловленное действием накопившихся азотистых соединений. Причём иногда при чрезмерной степени и отсутствии адекватного восполнения объёма жидкости могут произойти серьёзные нарушения: обезвоживание, снижение концентрации ионов натрия и калия в крови, нарушение выработки соляной кислоты в желудке .

Классификация и стадии развития геморрагической лихорадки с почечным синдромом

В Международной классификации болезней (МКБ-10), заболеванию присвоен код A 98.5.

Выделяют три степени тяжести:

  • лёгкая — артериальное давление выше 100 на 70 мм рт. ст., кровоизлияния на коже и слизистых незначительны или отсутствуют, количество мочи не ниже 500 мл/сутки в течение минимум двух дней, креатинин в норме или незначительно повышен, осложнения отсутствуют;
  • среднетяжёлая — артериальное давление составляет 90-100 мм рт. ст., есть кровоизлияния на коже и слизистых, носовые и постинъекционные кровотечения без угрозы жизни, количество мочи не больше 500мл/сутки в течение минимум трёх дней, креатинин повышен умеренно, осложнения отсутствуют;
  • тяжёлая — артериальное давление 80 мм рт. ст. и ниже (или шок), массивные жизнеугрожающие кровотечения, объём мочи меньше 50 мл/сутки, креатинин высокий, развиваются осложнения).

Есть данные, что тяжёлое течение инфекции имеет связь с генетической предрасположенностью .

Осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Специфические осложнения ГЛПС:

  • инфекционно-токсический шок — развивается на 4-6 день болезни, является наиболее частой причиной летального исхода;
  • отёк лёгких (острый респираторный дистресс-синдром) — сопровождается сухим кашлем, одышкой, удушьем, насыщение крови кислородом (оксигенация) ниже 90 %;
  • ДВС-синдром — возникает в связи со снижением свёртываемости крови и массивными кровотечениями;
  • выраженный геморрагический синдром — приводит к кровотечениям и кровоизлияниям в жизненно важные органы;
  • разрыв капсулы почек — может возникнуть при ударе в поясничную область, сопровождается резкими болями на стороне разрыва, падением артериального давления, тахикардией, бледностью с испариной;
  • азотемическая уремия — последняя стадия острой почечной недостаточности, сопровождается резким повышением креатинина в крови, нарастанием слабости, сонливостью, адинамией, тошнотой, икотой, судорогами (исход — кома и возможная смерть);
  • острая сердечно-сосудистая недостаточность — сопровождается нарушением ритма сердца, набуханием шейных вен, кашлем, бледностью кожи, отёками нижних конечностей, обмороками и головокружениями, снижением артериального давления.

Неспецифические осложнения ГЛПС — воспалительно-гнойные процессы:

  • пиелонефрит;
  • сепсис;
  • абсцессы и флегмоны;
  • пневмония и др. .

Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом

К методам диагностики ГЛПС относятся:

  • Клинический анализ крови — наблюдается умеренное снижение лейкоцитов, сменяющееся аномальным повышением нейтрофилов (разновидности лейкоцитов) в виду присоединения вторичной флоры, увеличивается количество плазматических клеток, уровень эритроцитов и гемоглобина, снижается количество тромбоцитов, повышается СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
  • Общий анализ мочи — снижается относительная плотность мочи, обнаруживаются эритроциты, белок, цилиндры и клетки эпителия почек (так называемые клетки Дунаевского).
  • Биохимический анализ крови — повышается уровень креатинина, мочевины, печёночных трансаминаз, ЛДГ (лактатдегидрогеназы), калия и магния, снижается концентрация ионов натрия.
  • Иммунологические исследования: РНИФ (реакция непрямой иммунофлуоресценции) — отмечается положительный результат к концу первой недели болезни и нарастание титра к 2-3 неделе; ИФА (иммуноферментный анализ) — выявляются специфические антитела класса М в острую фазу (с конца первой недели и до двух месяцев), а также антитела класса G, которые указывают на перенесённое ранее заболевание.
  • ПЦР диагностика — выявляет РНК возбудителя в первые дни болезни.
  • УЗИ органов брюшной полости и почек — позволяет обнаружить увеличение размеров печени и селезёнки, а также почек с отёком паренхимы и усилением эхогенности коркового вещества.
  • Рентген органов грудной клетки — выявляет признаки пневмонии и отёка лёгких.
  • ЭКГ — наблюдаются признаки интоксикации и нарушения работы сердца .

Дифференциальная диагностика

Большинство случаев болезни проходят в лёгкой и среднетяжёлой форме, поэтому, как правило, не распознаются, ошибочно принимаясь за начальный период ОРЗ. Также ГЛПС можно спутать с другими заболеваниями:

  • Грипп — чётких различий нет. При этой болезни, как правило, всегда присутствуют симптомы поражения верхних дыхательных путей, в то время как при ГЛПС это более редкое явление.
  • Омская геморрагическая лихорадка — отличается слабо выраженным геморрагическим синдромом, низкой протеинурией, слабо выраженными болями в животе и поясничной области, отсутствием острой почечной недостаточности, в основном наблюдается поражение центральной нервной системы и лёгких.
  • Брюшной тиф — отличается постепенным началом, болью в правой подвздошной области, специфической розеолёзной сыпью и заторможенностью.
  • Менингококцемия — отличается специфическим звёздчатым характером сыпи в начале заболевания на фоне инфекционно-токсического шока, часто сопровождается гнойным менингитом и выраженным повышением нейтрофилов в крови.
  • Лептоспироз — выраженные боли в икроножных мышцах, увеличение печени и селезёнки, пятнисто-папулёзная сыпь, нейтрофильный лейкоцитоз);
  • Клещевой энцефалит — связан с укусом клеща, отличается преимущественным поражением центральной нервной системы, отсутствием геморрагического синдрома и поражения почек.
  • Пиелонефрит — обычно связан с переохлаждением, отличается отсутствием геморрагического синдрома, чаще наблюдается одностороннее поражение, быстрый эффект от применения антибиотиков.
  • Хирургическая патология живота — отличается нейтрофильным лейкоцитозом, в начале патологии появляется боль, а лишь затем — интоксикация и лихорадка .

Лёгкие и многие формы среднетяжёлых случаев болезни лечат дома или в отделении ОРЗ стационаров как нераспознанные случаи. Часть среднетяжёлых и тяжёлых случаев подлежат госпитализации в инфекционные стационары с наличием отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при отсутствии инфекционного стационара — в общетерапевтический. Транспортировка должна осуществляться без тряски, так как есть риск разрыва почек.

Режим — постельный, до прекращения выраженной полиурии:

  • при лёгкой форме — до 10 дней;
  • при среднетяжёлой форма — до 3 недель;
  • при тяжёлой форме — до 1 месяца.

Показана механически и химически щадящая диета с достаточным количеством соли. Наиболее подходит диета № 4 по Певзнеру. Необходимо контролировать уровень потребляемой жидкости. В начале болезни, когда функция почек сохранена, показано обильное питьё. В фазу олигоанурии нужно строго следить, чтобы количество потреблённой жидкости не превышало объёма выведенной более чем на 700 мл. В разгар болезни нужно исключить продукты, богатые белком (мясо, рыбу, бобовые) и калием (овощи, фрукты, сухофрукты, картофель). В период выздоровления их нужно включить в рацион. Голодать нельзя, так как оно усиливает распада белка и увеличивает уровень мочевины в крови (азотемия).

Специфической противовирусной терапии прямого действия на сегодняшний день нет. В ранние сроки болезни при среднетяжёлых и тяжёлых формах возможно применение препарата общевирусного действия (рибавирина) коротким курсом.

Патогенетическое лечение, направленное на механизм развития болезни, имеет важное значение. Зачастую оно определяет исход болезни. Данная терапия включает в себя:

  • дезинтоксикацию организма — грамотное введение изотонических растворов в зависимости от фазы болезни, гемодиализ, борьба с азотемией;
  • антиоксидантную терапию — использование средств, подавляющих перекисное окисление липидов;
  • профилактику и лечение инфекционного-токсического шока и ДВС-синдрома — применение гормонов, антикоагулянтов и др.;
  • профилактику и лечение отёков мозга и лёгких с помощью гормонов;
  • борьбу с бактериальными осложнениями — антибактериальные средства назначаются по показаниям;

В период выздоровления показано использование общеукрепляющих средств и адаптогенов: минеральных препаратов (например глюконат кальция), витаминных комплексов и растительных экстрактов (например элеутерококка).

Сроки выписки пациентов:

  • лёгкая форма — не ранее 12-го дня болезни;
  • среднетяжёлая форма — не ранее 16-го дня болезни;
  • тяжёлая форма — не ранее 21-го дня болезни.

Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется в зависимости от тяжести заболевания на срок от 3 до 12 месяцев с периодическими осмотрами инфекциониста и нефролога, а также обследованиями в зависимости от ситуации .

При лёгких формах и большей части среднетяжёлых форм прогноз благоприятный: через 3-6 недель наблюдается полное выздоровление. При части среднетяжёлых и тяжёлых формах процесс восстановления может занять месяцы, иногда годы, возможно стойкое нарушение функции некоторых органов (в основном почек). При развитии осложнений нередки летальные исходы (в основном при ГЛПС, вызванной вирусом Хантаан).

Профилактика ГЛПС на современном этапе включает в основном неспецифические мероприятия:

  • дератизационные мероприятия — комплекс мер, направленных на уменьшение численности грызунов;
  • обеспечение грызунонепроницаемости помещений и зданий;
  • борьбу с помойками;
  • работу в респираторах в запылённых помещениях, где могли быть грызуны;
  • подготовку медицинских работников;
  • санитарно-гигиеническое обучение населения.

Специфическая профилактика разработана лишь частично — это вакцинация населения на определённых территориях. Она обеспечивает защиту только от вируса Хантаан, поэтому применяется лишь в некоторых странах Азии .

Оглавление Ключевые слова

  • Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

  • Этиология заболевания

  • Эпидемиология

  • Патогенез

  • Классификация, клиника

  • Осложнения ГЛПС

  • Дифференциальная диагностика

  • Диагностика

  • Этиотропная терапия

  • Патогенетическая терапия

  • Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС

  • Организация медицинской помощи

Список сокращений

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*3* — входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

*3** — перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций

*3*** — минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

АД — артериальное давление

АЛаТ- аланинаминотрансфераза

АСаТ -аспартатаминотрансфераза

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЛПС — Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГЛПС — Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИФА – метод иммуноферментного анализа

КЭклещевой энцефалит

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 — Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОКОНХ — Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС — Обязательное медицинское страхование граждан

ОП — относительной плотности

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПМУ — Простая медицинская услуга

ПОН — полиорганной недостаточности

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РБ – Республика Башкортостан

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

СЗП – свежезамороженная плазма

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ТИШ – токсико-инфекционный шок

ФЗ – Федеральный закон

ХПС – хантавирусный пульмональный синдром

HLA – главный комплекс гистосовместимости

IgG – антитела позднего класса

IgM – антитела раннего класса

IR – гены иммунологической реактивности

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Исходы заболеваний — медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клиническая ситуация — случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Клинические рекомендации (протокол лечения) — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Модель пациента — сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма — совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания — присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; — нарушение целостности органа или его стенки; — кровотечение; — развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание — заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) — исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом — любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром — состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Тяжесть заболевания или состояния — критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Физиологический процесс — взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Формулярные статьи на лекарственные препараты — фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток — составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1.1 Определение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности .

Синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чурилова, эпидемический нефрозонефрит, дальневосточная геморрагическая лихорадка, корейская геморрагическая лихорадка, маньчжурская геморрагическая лихорадка, скандинавская эпидемическая нефропатия, тульская лихорадка; hemorrhagic fever with renal syndrome.

За последние десятилетия хантавирусные болезни включены в круг весьма актуальных и приоритетных проблем во всем мире, так называемых emerging (непредсказуемых) инфекций, грозящих сложными эпидемическими ситуациями. Это обусловлено изменчивостью генома хантавирусов, а, следовательно, чревато появлением новых типов и генетических вариантов в новых регионах мира с высокой вирулентностью для человека.

Вирусная природа ГЛПС была доказана еще в 1944 г. А.А. Смородинцевым, однако лишь в 1976 г. южнокорейскому ученому Н. W. Lee (1976) удалось выделить из легких грызуна Apodemus agrarius coreae вирус Hantaan, а в 1978 г. им был выделен вирус и от человека. Сходные вирусы были получены в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и других странах. Выделение культуры вируса было использовано для разработки методов лабораторной диагностики геморрагической лихорадки.

Возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к самостоятельному роду – Hantavirus. Репликация его осуществляется в цитоплазме инфицированных клеток. Хантавирусы политропны, они способны инфицировать моноциты, клетки легких, почек, печени, слюнных желез. Исследования последних лет показывают, что хантавирусы не вызывают цитолиза эндотелиальных клеток, их поражение обусловлено, в первую очередь, иммунными механизмами.

К настоящему времени известно более 30 серологически и генетически отличающихся друг от друга хантавирусов. Описаны две клинические формы хантавирусной инфекции у людей:

— геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возбудителем которой является вирусы Puumala, Hantaan, Seul, Dobrava;

— хантавирусный пульмональный синдром, впервые описан в США в 1993г., вызывается хантавирусами Sin-Nombre, Black Creek, New York, Bayou, Andes, Laguna Negra.

На территории России регистрируется только первая клиническая форма заболевания (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом) и установлена циркуляция 7, в том числе 4 патогенных хантавирусных типов. В европейских очагах, в том числе в республике Башкортостан, возбудителем заболевания в подавляющем большинстве случаев является тип Пуумала . Показана также возможность циркуляции Hantaan, Seоul и Dobrava. Вирусы Hantaan и Seoul, Amur циркулируют в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. В последние годы появились сообщения о выделении вируса Сеул и в европейской части, который способен инфицировать и домовых крыс.

Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4о до 20оС. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4оС. Инактивируется при температуре 56?С в течение 30 мин, при 0-4?С стабилен 12 часов, хорошо сохраняется при температуре ниже –20оС. Вирус кислотолабилен – полностью инактивируется при рН ниже 5,0; чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, ультрафиолетовым лучам.

Первоначально диагноз ГЛПС устанавливается на основе клинической картины инфекции с набором определенной симптоматики ранней (первая неделя) стадии болезни: острое начало, лихорадка, синдром общего токсикоза и гемодинамических нарушений, далее болевой синдром в животе и области поясницы. Для стадии разгара заболевания характерно доминирование геморрагического синдрома и проявлений острой почечной недостаточности (ОПН). В то же время полиморфизм и вариабельность симптоматики, отсутствие стандартизированных характеристик ведущих синдромов не позволяют с достоверной точностью установить первичный диагноз ГЛПС клинически.

Клиническая картина ГЛПС, описанная многочисленными авторами из разных регионов мира и ассоциированная с разными хантавирусами, демонстрирует сходство основных проявлений болезни. Генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем обусловливает полиморфизм симптоматики независимо от этиологического агента (серотипа хантавируса) .

Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой почечной недостаточностью.

Различают следующие периоды болезни: инкубационный (от 1 до 5 недель, в среднем 2-3 недели), лихорадочный (начальный, общетоксический), продолжающийся в среднем от 3-х до 7-и дней; олигурический (в среднем 6-12 дней), полиурический (в среднем 6-14 дней), период реконвалесценции (ранний – до 2 мес. и поздний – до 2-3 лет) .

В клинической картине заболевания выделяют 6-7 основных клинико-патогенетических синдромов:

1) общетоксический;

2) гемодинамический (центральные и микроциркуляторные нарушения);

3) почечный;

4) геморрагический;

5) абдоминальный;

6) нейроэндокринный;

7) респираторный синдром.

Различное сочетание указанных синдромов характеризует каждый из четырёх периодов заболевания. Симптомы нарушения функций различных органов, вовлеченных в инфекционный процесс, наблюдаются в течение всех периодов болезни.

Инкубационный период продолжается от 4 до 49 дней (чаще всего от 14 до 21 дня), при этом каких-либо клинических проявлений нет. В этот период вирус ГЛПС внедряется в организм через эпителий дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также через поврежденные кожные покровы. Далее вирус репродуцируется в клетках макрофагальной системы. Он вызывает активацию факторов специфической и неспецифической защиты, от адекватности которой, а также инфицирующей дозы, патогенности и вирулентности возбудителя зависит как судьба самого вируса, так и выраженность патологических изменений в организме больного.

1.3.1 Начальный (лихорадочный) период ГЛПС

Патогенетической основой начального (лихорадочного) периода ГЛПС являются вирусемия, интоксикация, активация гормональной и иммунной систем, продукция провоспалительных цитокинов, массивная вазопатия (связана с тропностью хантавируса к эндотелию сосудов микроциркуляции), коагулопатия, нарушение микроциркуляции, тканевая деструкция, образование аутоантигенов с формированием аутоантител (при тяжелой форме ГЛПС) .

У большинства больных ГЛПС начинается остро. Появляется озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, сухость во рту, жажда, иногда небольшой кашель, выраженная общая слабость. У незначительной части больных появлению выраженных признаков заболевания предшествует продромальный период: общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура.

Лихорадка у большинства больных в первый же день болезни достигает высоких цифр, продолжается от 5-6 до 10-11 дней, в среднем 6-7 дней. Температурная кривая не имеет определенной закономерности, в большинстве случаев снижается литически на протяжении двух-трех дней. При легкой форме болезни наблюдается небольшая кратковременная лихорадка, которая нередко просматривается больным.

При объективном осмотре выявляется выраженная гиперемия кожи лица, шеи, верхней половины туловища, связанная вегетативными расстройствами на уровне центров шейного и грудного отделов спинного мозга. Особенно заметна инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки, появление пятнистой энантемы верхнего неба. Возможно развитие геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), экхимозов в местах инъекций, непродолжительных носовых кровотечений. Определяются положительные эндотелиальные симптомы (манжетки, «щипка, жгута»). Артериальное давление нормальное или с тенденцией к гипотонии, характерна относительная брадикардия. Часть больных отмечает чувство тяжести в пояснице.

В конце начального периода снижается частота мочеиспускания и некоторое снижение диуреза. Лабораторные сдвиги характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина, мочевины, снижением относительной плотности (ОП) мочи и появлением в ее осадке единичных свежих эритроцитов, протеинурии. Анализ крови у большинства больных характеризуется умеренной лейкопенией и реже небольшим лейкоцитозом и палочкоядерным сдвиг влево, признаками сгущения крови на фоне плазмореи и гиповолемии в виде повышения числа эритроцитов и гемоглобина. Патогномоничным симптомом ГЛПС в ранний период является тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса, развитием иммунопатологических реакций, повышением адгезивных свойств тромбоцитов и образованием клеточных агрегатов с задержкой их в сосудах микроциркуляции, нарушением реологических свойств крови .

1.3.2 Олигоурический период ГЛПС

В олигоурический период ГЛПС (разгар болезни) продолжаются расстройство системного кровообращения, гиповолемия и гемоконцентрация, гипоперфузия и гипоксия органов, тканевой ацидоз и повреждение жизненно важных систем организма. Преобладает фаза гипокоагуляции ДВС. В гипофизе, надпочечниках, почках, миокарде и других паренхиматозных органах возникают отеки, геморрагии, дистрофические и некробиотические изменения .

Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции. ОПН при ГЛПС вызвана поражением почечной паренхимы, острым интерстициальным нефритом. С одной стороны, нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки способствуют плазморее и серозно-геморрагическому отеку интерстиция почек, в основном пирамидок, с последующим сдавлением канальцев и собирательных трубочек, приводящим к дистрофии, слущиванию канальцевого эпителия, пропотеванию белка и фибрина с обтурацией канальцев и собирательных трубок фибриновыми сгустками и нарушением обратной реабсорбции мочи. С другой стороны, иммунопатологический фактор — фиксация иммунных комплексов на базальной мембране клубочков, что снижает клубочковую фильтрацию. Интерстициальный отек усиливает нарушение микроциркуляции почек, вплоть до ишемии, в отдельных случаях до некроза почечных канальцев, способствует дальнейшему снижению клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Тубулярные клетки особо чувствительны к гипоксии, недостатку энергетического материала, возникающему при ишемии. В патологическом процессе возможно участие и аутоантител к поврежденным тканевым структурам. Расстройства в центральной гемодинамике (гиповолемия, снижение сердечного выброса, артериального давления) усугубляют нарушения почечного кровотока .

Олигоурический период является наиболее ярким периодом, когда развертывается клиническая картина, присущая ГЛПС. Температура тела снижается до нормы, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр – «двугорбая» кривая. Однако снижение температуры не сопровождается улучшением состояния больного, как правило, оно ухудшается. Достигают максимума общетоксические явления, усиливаются признаки нарушения гемодинамики, почечной недостаточности, геморрагического диатеза. Наиболее постоянным признаком перехода в олигурический период служит появление болей в пояснице различной интенсивности: от неприятных ощущений тяжести до резких, мучительных, тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи или лекарств, в тяжелых случаях – икоты. Нарастают астения и адинамия. У многих больных отмечаются боли в животе, преимущественно в околопупочной и эпигастральной области. Лицо гиперемировано, по мере нарастания почечной недостаточности румянец сменяется бледностью, усиливаются геморрагические проявления, главным образом, при тяжелом течении болезни – кровоизлияния в склеру, экхимозы, носовые кровотечения и макрогематурия, гематомы в местах инъекций, реже – кишечные кровотечения, кровь в рвотных массах, кровохарканье. Важное значение при постановке диагноза имеет выявление нарушения зрения (снижение остроты, «летающие мушки», ощущение тумана перед глазами), обусловленное нарушением микроциркуляции в сетчатке глаз, появляется на 2-7 дни болезни и продолжается в течение 2-4 дней .

У большинства больных в начале олигоурического периода артериальное давление в пределах нормы, а при тяжелом течении развивается артериальная гипотония, достигающая степени тяжелого коллапса или инфекционно-токсического шока. Во второй половине этого периода у 1/3 больных артериальное давление (АД) повышается, длительность гипертензии редко превышает 5 дней. Характерна абсолютная или относительная брадикардия. Над легкими выслушивается везикулярное жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, могут определяться влажные хрипы, в особо тяжелых случаях наблюдается картина отека легких или дистресс-синдрома.

На 2-5 день болезни у 10-15% больных возникает диарея. Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом. Живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях, особенно в проекции почек и иногда разлитого характера. Могут быть явления перитонизма. Печень увеличена и болезненна у 20-25% больных. В единичных случаях могут появиться признаки менингизма. Большинство специфических осложнений ГЛПС развиваются именно в этот период.

Почечный синдром относится к числу ведущих. Симптом Пастернацкого положительный или резко положительный, поэтому проверку данного симптома необходимо проводить с максимальной осторожностью, путем легкого надавливания в области костовертебральных точек во избежание надрыва коркового вещества почек. Развернутая картина ОПН характеризуется прогрессирующей олигоанурией, нарастающей уремической интоксикацией, нарушением водно-электролитного баланса, нарастающим метаболическим ацидозом .

Нарушения деятельности центральной нервной системы наблюдаются практически у всех больных и как проявления общемозговой симптоматики, связанной с интоксикацией, и как следствие очаговых поражений. Возможно развитие симптомов менингизма, энцефалитических реакций с появлением оболочечных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), очаговой симптоматики (соответственно участкам поражения головного мозга), а также наблюдаются расстройства психики (от нарушения сна до разнообразных расстройств сознания).

В гемограмме закономерно выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-30?109/л крови), плазмоцитоз, тромбоцитопения. В тяжелых случаях картина крови характеризуется лейкемоидной реакцией. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показатели снижаются. СОЭ постепенно ускоряется. Характерны повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия и признаки метаболического ацидоза. В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 33-66 г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток («белковый выстрел»), гематурия, цилиндрурия, появление клеток почечного эпителия (т.н. клеток Дунаевского). Со второй половины олигоурического периода развивается гипостенурия.

Существенные изменения происходят в состоянии свертывающей системы крови. В то время как у одной части больных сохраняется гиперкоагуляция, при тяжелом течении болезни развивается гипокоагуляция. Она вызвана потреблением плазменных факторов свертывания крови вследствие образования микротромбов в мелких сосудах. Именно в олигурическом периоде ГЛПС геморрагические проявления достигают своего апогея и нередко становятся причиной летального исхода.

1.3.3 Полиурический период болезни

Период полиурии наступает с 9-13-го и продолжается до 21-24 дня болезни. В результате формирования специфического иммунитета, элиминации возбудителя, иммунных комплексов патологические изменения в почках и в других органах регрессируют, прослеживаются тенденции к нормализации их функций. В стадии полиурии раньше всего повышается клубочковая фильтрация. В условиях поврежденного тубулярного аппарата даже небольшое повышение фильтрации способствует увеличению диуреза. Полиурия обусловливается осмотическим диурезом. Азотистые шлаки, накопившиеся в организме за время олигурии, с восстановлением функциональной способности почек проявляют свое осмодиуретическое действие, причем количество выделяемой мочи не зависит от состояния гидратации организма, чрезмерные потери жидкости с мочой при недостаточном ее восполнении могут привести к обезвоживанию, гиповолемии и повторному развитию олигурии. Медленное восстановление реабсорбционной функции канальцев приводит к потере калия, натрия, хлора .

Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-10 л), характерна никтурия. На фоне гипокалиемии сохраняется слабость, мышечная гипотония, парез кишечника, атония мочевого пузыря, тахикардия, аритмия, появляется сухость во рту, жажда. Длительность полиурии и изогипостенурии в зависимости от тяжести клинического течения болезни может колебаться от нескольких дней до нескольких недель. Однако темп улучшения состояния не всегда идет параллельно нарастанию диуреза. Иногда в первые дни полиурии еще нарастает азотемия, могут развиваться дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, сохраняется гипокоагуляция, поэтому эту стадию нередко называют стадией «неуверенного прогноза».

Лабораторные сдвиги в этом периоде состоят в некотором уменьшении числа эритроцитов, гемоглобина, увеличении количества тромбоцитов. Несколько ускоряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Постепенно снижаются показатели мочевины и креатинина сыворотки крови, нередко развивается гипокалиемия.

Изменения в моче (проба Зимницкого) характеризуются крайне низкой относительной плотностью, не превышающей 1001-1005. В осадке мочи определяется небольшое количество белка, умеренная гематурия и цилиндрурия, иногда лейкоцитурия, клетки почечного эпителия в небольшом количестве.

1.3.4 Период реконвалесценции

Период выздоровления патогенетически характеризуется формированием стабильного постинфекционного иммунитета с высоким уровнем специфических IgG, восстановлением гемостаза, микроциркуляции, клубочковой фильтрации мочи, но с длительным сохранением канальцевых нарушений (тубулярной недостаточности) . Наступает заметное улучшение общего состояния, восстановление суточного диуреза, нормализация показателей мочевины и креатинина. У реконвалесцентов выявляется астенический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильность. Наряду с этим наблюдается и вегетососудистый синдром в виде гипотонии, приглушенности сердечных тонов, одышки при незначительной физической нагрузке, тремора пальцев рук, повышенной потливости, бессонницы. В этот период может отмечаться тяжесть в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, никтурия, длительно (до 1 года и более) сохраняться изогипостенурия. Возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита, наиболее часто наблюдаемом у перенесших ОПН.

ГЛПС – строгий природно-очаговый зооноз. Основным резервуаром возбудителя в природе служат дикие мышевидные грызуны.

В Европейской части России источником инфекции является рыжая полевка (инфицированность этих грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%). На Дальнем Востоке основными резервуарами инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы и мыши. Грызуны переносят эту инфекцию в виде латентного вирусоносительства. У полевых мышей, отловленных в природных очагах, вирусный антиген обнаружен в тканях легких, почек, печени, в лимфатических узлах, селезенке, прямой кишке. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с калом, мочой, слюной. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.

Данные литературы свидетельствуют, что не исключается роль других млекопитающих (около 40 видов) и птиц (около 13 видов), поддерживающих эпизоотию хантавирусной инфекции в дикой природе .

Заражение человека происходит преимущественно воздушно-пылевым путем (до 80%), при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также контактным путем, через поврежденные кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.), загрязненных инфицированными грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.

Восприимчивость всеобщая. Заболевают чаще мужчины (70-90% больных) наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет), преимущественно рабочие промышленных предприятий, водители, трактористы, работники сельского хозяйства. Заболеваемость регистрируется реже у детей (3-5%), женщин и лиц пожилого возраста вследствие меньшего контакта с природной средой и, вероятно, иммуногенетическими особенностями. Среди заболевших преобладают городские жители (до 70-80%), что связано как с большим их количеством, так и уровнем иммунной прослойки.

Заболеваемость ГЛПС характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью, что обусловлено активизацией связи человека с дикой природой (освоение дачных участков, туристические походы, отдых, заготовка ягод, грибов). Существует прямая зависимость заболеваемости человека от численности грызунов и их инфицированности на данной территории.

ГЛПС распространена по всему миру. Регистрируется в скандинавских странах (Швеция, Норвегия, Финляндия), Болгарии, Югославии, Чехословакии, в Бельгии, Франции, на Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея) и в России. Около 97% от общего количества ежегодно регистрируемых случаев ГЛПС приходится на Европейскую и 3 % — на Азиатскую часть России. Наиболее активными очагами заболевания являются регионы между Волгой и Уралом (Башкирия, Татария, Удмуртия, Самарская и Ульяновские области). Природные очаги ГЛПС в Европейской части расположены в определенных ландшафтно-географических зонах: пойменных лесах, лесных оврагах, влажных лесных массивах с густой травой. Самые активные очаги находятся в липовых лесах, 30% которых в России приходится на Республику Башкортостан (РБ). Обильное плодоношение липы обеспечивает рыжих полевок кормом, способствует поддержанию их высокой численности. Ежегодная заболеваемость ГЛПС на Дальнем Востоке РФ составляет в среднем 2 на 100 тыс. населения и регистрируется, в основном, среди жителей Приморского и Хабаровского краев, Еврейской автономной и Амурской областей.

Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный типоспецифический иммунитет. Известны единичные случаи повторного заболевания.

ГЛПС характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза с преимущественным поражением микрососудов почек, легких, печени, головного мозга. Вирусемия и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) обусловливают вовлечение в патологический процесс различных органов и тканей. Индивидуальные особенности иммунного ответа при ГЛПС связаны с главным комплексом гистосовместимости (HLA) и генами иммунологической реактивности (IR — генами) . Выявлена ассоциация полиморфных вариантов генов цитокинов с предрасположенностью к заболеванию и характером течения ГЛПС.

A98.5 – Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Комплексная оценка степени выраженности токсикоза, геморрагического и почечного синдромов служит отражением тяжести и прогноза инфекции.

Тяжелые формы занимают в проблеме ГЛПС особое значение, обусловливая возможные осложнения и неблагополучный исход болезни.

Различают:

  • легкую форму,

  • среднетяжелую форму,

  • тяжелую форму ГЛПС.

Тяжесть клинических проявлений ГЛПС связывают с:

  • вирулентностью серотипов хантавируса (Puumala, Hantaan, Seul, Dobrava), генетическими особенностями макроорганизма, наличием сопутствующей хронической почечной патологии,

  • экологическими проблемами,

  • инфицирующей дозой,

  • эпидемиологическими особенностями при инфицировании и другими факторами.

Прогностические критерии тяжести (на 2-4 дни болезни):

  • Стойкая гипотония, головокружение, коллаптоидные реакции;

  • Выраженный геморрагический синдром;

  • Многократная рвота, не связанная с приемом пищи; постоянная икота;

  • Резкое снижение остроты зрения;

  • Выраженный болевой синдром в пояснице и животе, олигоурия, массивная протеинурия;

  • Признаки острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС): одышка, кашель, приступы нехватки воздуха, удушье;

  • Ранний лейкоцитоз >10,0?109 /л, значительное повышение уровня мочевины и креатинина крови в первые дни болезни.

У 1-3% больных с тяжелой формой ГЛПС до 2-4 дня болезни может преобладать общемозговая симптоматика: сильная, нарастающая головная боль, многократная рвота, сопорозное состояние с переходом в кому, бульбарные явления, парезы лицевого и подъязычного нервов, ассиметрия сухожильных рефлексов, тремор губ, мелкие подергивания пальцев, иногда положительные менингеальные знаки (табл. 1).

Таблица 1 – Степени тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Легкая форма

Среднетяжелая форма

Тяжелая форма

  • лихорадочный период минимальный (2—5 дней), температура тела не выше 38?,

  • кратковременная головная боль,

  • геморрагические проявления в виде необильной мелкоточечной сыпи на коже, слизистых;

  • снижение диуреза незначительно (750—1000 мл мочи в сутки); непродолжительно

  • удельный вес мочи снижается, в осадке единичные эритроциты, следы белка, цилиндры;

  • показатели азотистого метаболизма в пределах нормы;

  • слабоположительный симптом Пастернацкого;

  • в анализах периферической крови нормоцитоз.

  • острое начало,

  • умеренная интоксикация (головная боль, тошнота, редкая рвота, лихорадка более 39?С, миалгии, артралгии)

  • длительность лихорадки 5-7 дней.

  • четко выраженный геморрагический синдром — кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, мелкоточечная сыпь на коже, кровоизлияния в места инъекций, носовые кровотечения не обильные.

  • олигоурия (менее 500 мл мочи в течение 1-3 дней),

  • гиперазотемия (мочевина крови до 19 ммоль/л, креатинин крови — 220—300 мкмоль/л), гиперкалиемия до 5 ммоль/л, ацидоз с дефицитом оснований (7,2—7,3 ммоль/л).

  • олигоурия со снижением удельного веса, наличием в осадке значительной протеинурии (до 3,3г/л), микрогематурии, цилиндров.

  • симптом Пастернацкого положителен, боли в пояснице, умеренные боли в животе.

  • в гемограмме — умеренный лейкоцитоз, повышение гематокрита, тромбоцитопения до 1,5 х 106/ л.

  • выраженная интоксикация (сильная головная боль, упорная икота, тошнота, многократная рвота, лихорадка выше 39,5?С, нарушение зрения, расстройство сна, заторможенность, миалгия, артралгия

  • выраженный геморрагический синдром: геморрагии на коже и слизистых, носовые обильные кровотечения, кровотечения из внутренних органов.

  • олигоанурия (менее 350 мл мочи в сутки в течение 1—3 дней), или анурия (менее 50 мл в сутки),

  • значительная протеинурия (более 3,3 г/л), гематурия, цилиндрурия

  • выраженная гиперазотемия — мочевина крови выше 20 ммоль/л, креатинин крови до 600 мкмоль/л, калий плазмы до 6,0 ммоль/л, ацидоз с BE до 6 ммоль/л.

  • резко положителен симптом Пастернацкого, нередко определяются симптомы перитонизма.

  • в гемограмме гиперлейкоцитоз, выраженная тромбоцитопения.

Спинномозговая жидкость при пункции вытекает частыми каплями, обычно прозрачная, без патологических изменений. Мозговые проявления обусловлены развитием инфекционно-токсического отека и набухания мозга, множественными кровоизлияниями в вещество мозга и мозговые оболочки, в более поздний период с нарастанием уремической интоксикации .

Изменения в легких («застойные легкие» в виде полнокровия и периваскулярной инфильтрации, снижения пневматизации, очаговой пневмонии, плеврального выпота, альвеолярного отека), сходные с хантавирусным пульмональным синдромом, наблюдаются при тяжелых и осложненных формах ГЛПС. При этом характерна высокая и более длительная (10-12 дней) лихорадка, выраженная интоксикация.

Тяжесть состояния при ГЛПС может усугубляться присоединением симптомокомплекса «острого живота», обусловленного обширными кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка, кишечника, брюшину (так называемая абдоминальная форма) .

Тяжелые формы ГЛПС с первых дней болезни демонстрируют весь симптомокомплекс полиорганной недостаточности (ПОН) в виде различного сочетания гемодинамических нарушений с дисфункциями почек, печени, сердца, легких, нервной системы.

Осложнения при ГЛПС подразделяются на две группы:

а) специфические – инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, азотемическая уремия, отек легких, отек головного мозга, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники, миокард, профузные кровотечения, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционный миокардит, надрыв или разрыв капсулы почек, серозный менингоэнцефалит;

б) неспецифические – пиелонефрит, пневмонии, гнойные отиты, абсцессы, флегмоны, паротит, сепсис и др.

Инфекционно-токсический шок является одной из основных причин летальных исходов при ГЛПС, чаще развивается на 4-6 день болезни.

Уремия как терминальная стадия острой почечной недостаточности может развиться в тяжелых случаях в конце олигоурического периода после 5-7 дней олигоурии или анурии. При этом отмечаются усиление тошноты и рвоты, появление икоты, значительное нарастание в крови уровня мочевины, креатинина. Далее появляется сонливость, непроизвольное подергивание мимической мускулатуры, мышц рук и другая мозговая симптоматика. В течение 2-3 дней развивается глубокая уремическая кома. Следует отметить, что уремия может иногда прогрессировать, несмотря на начавшуюся полиурию.

Эклампсия как осложнений ГЛПС наблюдается относительно редко. Предвестниками являются упорные головные боли, артериальная гипертензия. На их фоне внезапно происходит потеря сознания, развиваются тонические и клонические судороги, замедляются пульс и дыхание, выделяется пена изо рта. Длительность приступа – несколько минут. Затем судороги прекращаются, нормализуются пульс и дыхание, наступает глубокий сон.

Разрыв почки или надрыв коркового вещества и почечной капсулы с кровоизлиянием в околопочечную клетчатку. Разрывы капсулы с образованием забрюшинной гематомы проявляется резкими болями в пояснице и животе на стороне разрыва и симптомами внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, снижение АД, учащение пульса, одышка, тошнота, общая слабость). Определяются симптомы раздражения брюшины. На обзорной рентгенограмме может отсутствовать тень почки. Отмечается стойкая микрогематурия, происходит снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. При небольших надрывах с последующим образованием гематом околопочечной клетчатки в полиурическом периоде длительно сохраняются односторонние боли в пояснице и положительный симптом Пастернацкого, субфебрильная температура, лейкоцитоз, нарастает СОЭ, периодически выявляется микрогематурия.

Тяжелым осложнением является ДВС-синдром, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники, миокард. К специфическим осложнениям ГЛПС также относятся отек головного мозга, вирусно — бактериальные пневмонии.

Среди неспецифических осложнений ГЛПС чаще регистрируются пиелонефриты, особенно после сеансов гемодиализа, бактериальная пневмония, в местах инъекций могут быть абсцессы, флегмоны, редко — острая задержка мочеиспускания (парадоксальная ишурия).

Характерна своеобразная патоморфологическая триада летальных случаев ГЛПС — геморрагические некрозы в почках (медуллярной зоне), в сердце (правом предсердии), отек легких. Кроме того, нередко отмечают возникновение желеобразного отека паранефральной клетчатки. У части умерших обнаруживали очаги некроза в передней доле гипофиза, явившиеся непосредственной причиной смерти .

1.7 Дифференциальная диагностика заболевания

Дифференциальная диагностика ГЛПС в ряде случаев представляет значительные трудности, наиболее затруднительна диагностика в лихорадочный период заболевания, когда выражен синдром интоксикации, редки катаральные явления и нет отчетливого почечного и геморрагического синдромов. В олигоурический период ГЛПС необходимо дифференцировать от заболеваний почек другой этиологии. Наиболее часто дифференциальная диагностика проводится с гриппом, лептоспирозом, брюшным тифом, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острой хирургической патологией органов брюшной полости.

В первые 3 – 4 дня в клинической практике у ? пациентов, учитывая острое начало болезни, интоксикацию, высокую лихорадку, головные и мышечные боли, гиперемию лица, слизистой ротоглотки, инъецированность склер, диагностируется ОРЗ, хотя катаральный синдром наблюдается лишь в 10-12% случаев, а лихорадка длительная (6 – 8 дней). Эпидемиологический анамнез, появление повторной рвоты, болей в эпигастрии и пояснице, частое отсутствие катарального синдрома, в анализе крови признаки сгущения, тромбоцитопения, помогают заподозрить ГЛПС. В дальнейшем диагноз подтверждается выявлением протеинурии, полиурии, гипоизостенурии, результатами реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ).

Выраженная интоксикация, лихорадка, анорексия, брадикардия, гипотония, гепатоспленомегалия, лейкопения, наблюдаемые в первые 4-5 дней болезни, требуют дифференциации с брюшным тифом. Однако брюшной тиф характеризуется постепенным началом, бледностью кожных покровов, заторможенностью, метеоризмом, болезненностью в правой подвздошной области, на 8 – 10 день появлением розеолезной сыпи на брюшной стенке, особенностями эпиданамнеза.

При дифференциальной диагностике с менингококкемией особое значение имеет характер сыпи, при которой геморрагическая сыпь появляется через 5 – 15 часов от начала заболевания в виде звездочек неправильной формы, различной величины, с излюбленной локализацией на нижних конечностях, ягодицах, реже на лице, туловище. В начальном периоде ГЛПС характерно появление петехиальной сыпи, располагающейся в области плечевого пояса, на грудной клетке, в общем анализе крови лейкопения, а при менингококковой инфекции – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево.

Учитывая летнюю сезонность, острое начало, ознобы, лихорадку, боли в пояснице и животе, гиперемию лица, инъекцию склер, ГЛПС дифференцируют с лептоспирозом, при котором наблюдаются интенсивные мышечные боли, гепатоспленомегалия, развитие повторной лихорадочной волны, появление пятнисто-папулезной сыпи на теле, характерный эпидемиологический анамнез. Диагноз подтверждается выявлением нарастающего титра антител к лептоспирам.

При дифференциальной диагностике с клещевым энцефалитом (КЭ) с учетом таких общих проявлений, как сезонность, острое начало, сильные головные боли, рвота, учитываются характерные для КЭ эпиданамнез, преимущественное поражение ЦНС, двухволновый характер лихорадки (40%), отсутствие почечных проявлений.

Боли в пояснице, озноб, лихорадка, положительный симптом Пастернацкого, приводят к необходимости дифференцировать ГЛПС с пиелонефритом. Связь заболевания с переохлаждением, односторонний характер боли в пояснице, быстрое снижение температуры на фоне антибиотикотерапии, выраженная лейкоцитурия, умеренная протеинурия в общем анализе мочи, лейкоцитоз со сдвигом влево в анализе крови подтверждают диагноз: пиелонефрит.

ГЛПС может симулировать картину «острого живота». Основанием для ошибок служит при этом наличие резких болей в животе с умеренным напряжением брюшных мышц, рвотой, нейтрофильным лейкоцитозом. Установление диагноза «острый аппендицит, кишечная непроходимость» приводит к необоснованному хирургическому вмешательству. Исключить хирургическое заболевание можно, помня о том, что при ГЛПС болям в животе обычно предшествует температурная реакция, а боли присоединяются на 3—5-й день болезни. Боли в животе при ГЛПС редко бывают изолированными, им сопутствуют боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, олигоанурия. Болевой синдром сопровождается гиперазотемией, изменением мочи, геморрагическими проявлениями, снижением остроты зрения.

Дифференциальная диагностика ГЛПС в ряде случаев представляет значительные трудности, наиболее затруднительна диагностика в лихорадочный период заболевания, когда выражен синдром интоксикации, редки катаральные явления и нет отчетливого почечного и геморрагического синдромов. В олигоурический период ГЛПС необходимо дифференцировать от заболеваний почек другой этиологии.

Наиболее часто дифференциальная диагностика проводится с гриппом, лептоспирозом, брюшным тифом, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Для ГЛПС характерны острое начало, высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, явления симпатикотонии, цикличность течения, с 4-5 дня болезни присоединение почечного, геморрагического синдромов и при тяжелых формах заболевания — специфических осложнений в виде инфекционно-токсического шока (ИТШ), ДВС и ОПН. В 3-5% случаев ГЛПС протекает в атипичной (ациклической, стертой) форме .

  • Сбор анамнеза при ГЛПС подразумевает тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадки, её длительности, появлении тяжести, болей в пояснице, уменьшении количества мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

  • При опросе рекомендуется обратить внимание на выяснение данных эпидемиологического анамнеза: в весенне-летне-осенний период выезды в природные (эндемичные) очаги заболевания, характер занятий при выезде, выяснить пути передачи инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Заражение может произойти при вдыхании инфицированного пылью высохших испражнений грызунов воздуха, при котором вирус в виде аэрозоля попадает через верхние дыхательные пути в лёгкие человека, при контакте поврежденных кожных покровов, слизистых с грызунами, инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено), при аварийных ситуациях в лабораториях, а также при употреблении продуктов, не подвергавшихся термической обработке (капуста, морковь), загрязненных инфицированными грызунами.

При осмотре рекомендуется обратить внимание на гиперемию кожи лица, шеи, верхней половины туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию слизистой ротоглотки, появление пятнистой энантемы верхнего неба, петехиальной сыпи в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), экхимозов в местах инъекций, носовых кровотечений .

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

  • Рекомендуется определение эндотелиальных симптомов (манжетки, «щипка, жгута»).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

  • Рекомендуется определение артериального давления и пульса, их соотношения (индекс Алговера), числа дыханий, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия) с целью выявления признаков ТИШ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: При тяжелом течении болезни у 3-4% пациентов на 4-6 дни болезни может развиваться ТИШ .

  • Рекомендуется обратить внимание на выраженность болевого синдрома в пояснице, уменьшение диуреза с 4-6 дня болезни.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: В олигоурическом периоде ГЛПС проверку симптома Пастернацкого необходимо проводить с максимальной осторожностью, путем легкого надавливания в области костовертебральных точек во избежание надрыва коркового вещества почек. Нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости сосудистой стенки в клубочковом аппарате почек способствуют плазморее и серозно-геморрагическому отеку интерстиция почек, в основном пирамидок, с последующим сдавлением канальцев и собирательных трубочек, приводящим к дистрофии, слущиванию канальцевого эпителия, пропотеванию белка и фибрина с обтурацией канальцев и собирательных трубок фибриновыми сгустками и нарушением обратной реабсорбции мочи. Тубулярные клетки особо чувствительны к гипоксии, недостатку энергетического материала, возникающему при ишемии. Расстройства в центральной гемодинамике (гиповолемия, снижение сердечного выброса, артериального давления) усугубляют нарушения почечного кровотока .

  • Рекомендуется обратить внимание на цикличность течения болезни, закономерную смену инфекционно-токсических проявлений начального периода признаками нарастающей почечной недостаточности олигоурического периода, затем полиурией, дегидратацией, деминерализацией и восстановлением диуреза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоформулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор) .

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода болезни. В конце начального периода лабораторные сдвиги характеризуются небольшим повышением сывороточных уровней креатинина, мочевины, умеренной гиперферментемией (АЛТ, АСТ), увеличением относительной плотности мочи, умеренной протеинурией и появлением в осадке единичных свежих эритроцитов, в периоде олигоурии характерна массивная протеинурия с быстрой положительной динамикой.

В анализе крови выявляется лейкопения, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево, сгущение крови на фоне плазмореи и гиповолемии — повышение уровня эритроцитов и гемоглобина. Патогномоничным симптомом ГЛПС в ранний период является тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса, развитием иммунопатологических реакций, повышением адгезивных свойств тромбоцитов и образованием клеточных агрегатов с задержкой их в сосудах микроциркуляции, нарушением реологических свойств крови .

  • Рекомендуется исследование коагулограммы для оценки степени тяжести заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: На фоне вазотропности вируса и органных повреждений (высвобождение кровяного и тканевого тромбопластина) при ГЛПС запускается ДВС-синдром и сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови. Как правило, в начальном периоде заболевания преобладает фаза гиперкоагуляции, с наступлением олигоурии, особенно при тяжелом течении болезни, развивается гипокоагуляция, что обусловлено патологическим потреблением плазменных факторов свертывания крови вследствие образования микротромбов в мелких сосудах. В олигоурическом периоде ГЛПС геморрагические проявления достигают своего апогея и нередко становятся причиной летального исхода .

  • Рекомендуется определение титра специфических антител к вирусу ГЛПС в РНИФ и в ИФА для подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

  1. Комментарии: Для подтверждения диагноза ГЛПС, в том числе стертых и легких форм заболевания, используются серологические методы диагностики (РНИФ, ИФА), информативность составляет 96-98%. В 2-4% случаев регистрируются серонегативные форм болезни. РНИФ проводится с помощью парных сывороток с интервалом 4-7 дней. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 и более раз. После перенесенного заболевания специфические антитела в невысоком титре 1:64 — 1:128 сохраняются практически пожизненно, независимо от тяжести перенесенного заболевания. С помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) определяются специфические антитела раннего и позднего классов — иммуноглобулины М и G (IgM и IgM к возбудителю ГЛПС в сыворотке пациента обнаруживаются с 6-го по 56-й дни болезни, IgG начинают выявляться с 6-го дня, достигают высокого уровня к 11 дню и сохраняются на этих значениях до 5-ти месяцев от начала заболевания и в анамнестическом титре пожизненно.
  • Рекомендуется определение фрагментов вирусной РНК в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: В целях ранней диагностики перспективно использование метода ПЦР с обнаружением фрагментов вирусной РНК в крови, поскольку вирус ГЛПС циркулирует в крови в первые 7-11 дней . Однако в настоящее время тест-системы недостаточно стандартизированы и широкого внедрения в клиническую практику пока не находят.

  • Рекомендуется анализ мочи по Зимницкому с целью выявления гипостенурии в периоде полиурии.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

  • Рекомендуется бактериологическое исследование мочи с определением антибиотикограммы выделенного возбудителя при появлении дизурии, усиление болей в пояснице с одной стороны, субфебрилитете в периоде полиурии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: при ультразвуковом исследовании почек определяются увеличение почек, усиление кортикальной эхогенности, отек паренхимы почек («синдром выделенных пирамидок»).

  • Рекомендуется проведение рентгенографии легких при выявлении аускультативных изменений в легких для дифференциальной диагностики с пневмонией.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

  • Рекомендуется проведение фиброгастродуоденоскопии у пациентов с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: боли в животе появляются в олигоурическом периоде болезни и определяются эрозиями, кровоизлияниями на слизистую желудка, дистального отдела пищевода и кишечника, обусловленные ишемией слизистой и тромбозами мелких сосудов, их разрывом и кровоизлияниями на фоне развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

  • Рекомендуется проведение электрокардиографии с целью выявления изменений в сердце на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, дистрофических изменений и изменений на фоне развития артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Тактика ведения больных ГЛПС:

  1. Ранняя госпитализация — до 3-4 дня болезни.

  2. Щадящая транспортировка.

  3. Строгий постельный режим до конца периода полиурии.

  4. Учет водного баланса (в дневниках).

  5. Щадящая диета без ограничения соли. В период олигоанурии исключаются продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В стадии полиурии эти продукты необходимы.

  6. Контроль гемодинамики, общего анализа крови (ОАК), общего анализа мочи (ОАМ), коагулограммы, азотистых шлаков.

3.1 Этиотропная терапия

Цель терапии:

  • подавление репликации вируса ГЛПС;

  • снижение тяжести течения заболевания;

  • уменьшение риска развития специфических осложнений.

  • Рекомендуется на ранней стадии болезни (в первые 4 дня) проведение этиотропной терапии ГЛПС по ступенчатой методике двумя препаратами рибавирина — рибавирин внутривенно в дозе 16 мг/кг 4 раза в сутки 3 дня (внутривенное введение) с последующим приемом внутрь рибавирина по 1000 мг в сутки до 5 дней.ом

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: На фоне противовирусной терапии рибавирином наблюдается достоверная положительная динамика в течение болезни. Уменьшается продолжительность таких ведущих симптомов, как лихорадка, головная боль, рвота, боли в животе и области поясницы, отсутствует прогрессирования геморрагического синдрома и угрожающих осложнений ГЛПС.

3.2 Патогенетическая терапия

Цель патогенетической терапии:

  • уменьшение интоксикации;

  • профилактика специфических осложнений (ТИШ, ОПН, отек легких, отек мозга, ДВС-синдром;

  • коррекция нарушений водно-электролитного баланса;

  • восстановление резистентности сосудистой стенки;

  • устранение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы;

  • антибактериальная терапия бактериальных осложнений.

Следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии. Объем и интенсивность терапии определяется формой тяжести, периодом ГЛПС и не зависит от вида возбудителя (Пуумала, Хантаан, Добрава, Сеул).

  • В начальном (лихорадочном) периоде болезни рекомендуется проведение патогенетической терапии, включающей дезинтоксикационный, антиоксидантный компоненты, профилактику и лечение ДВС, ИТШ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

  • С целью дезинтоксикации рекомендуется применение 10% раствора глюкозы, полиионные (группа регидратирующтх средств) и изотонические солевые растворы (группа регидратирующтх средств, физиологический раствор натрия хлорида), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы (группа плазмозамещающих средств).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально до 5-6 дня болезни, может превышать объем выводимой не более чем на 750, а позже на высоте почечной недостаточности — на 500 мл.

  • С антиоксидантной целью рекомендуется введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), витамина Е (перорально).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)

  • Для профилактики и лечения ДВС-синдрома рекомендуются дезагреганты, антикоагулянты (гепарин натрия 5-10 тыс. ед. в сутки кратковременно под контролем АЧТВ, ВСК), ангиопротекторы (рутин, пармидин, этамзилат), ингибиторы протеаз и свежезамороженная плазма.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

  • При интенсивной терапии ТИШ рекомендуются с целью восстановления ОЦК глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин человека) в изоволемическом режиме (3:1), для оптимизации гемодинамики глюкокортикостероиды (ГКС) в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. — допамин (0,5% или 4% по 5 мл), для коррекции КЩС буферные солевые растворы и 4% раствор натрия гидрокарбонат , для купирования ДВС-синдрома ангиопротекторы и ингибиторы протеаз, кислородотерапия, подключение ИВЛ. Мочегонные препараты рекомендуются только после нормализации гемодинамики, предпочтение отдают петлевым диуретикам (фуросемид 0,5-1 мг/кг), введение маннитола противопоказано.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: При тяжелом течении болезни высокая вирусемия, интоксикация, активация гормональной и иммунной систем, продукция провоспалительных цитокинов, массивная вазопатия (тропность хантавируса к эндотелию сосудов микроциркуляции, выброс провоспалительных цитокинов), гиповолемия, нарушение микроциркуляции, ДВС с коагулопатией потребления, тканевая деструкция обусловливает развитие ТИШ, ДВС-синдрома.

  • В олигоанурическом периоде рекомендуется дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, коррекция ДВС-синдрома, предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, разрыв капсулы почек, кровоизлияния в жизненно важные органы, бактериальные).

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

  • С целью коррекции уремической интоксикации рекомендуются осторожное промывание желудка и кишечника 2% растворомнатрия гидрокарбоната ; внутривенные инфузии 10-20% декстрозы с инсулином, 0,9% раствора хлорида натрия с аминофиллином, аскорбиновой кислотой, при тяжелых формах — 10-20% раствора альбумина человека ; прием энтеросорбентов ( повидон, лигнин гидролизный, полиметилсилоксана полигидрат ); для снижения белкового катаболизма ингибиторы протеаз, парентеральное питание (группа препаратов — питания парентерального средства).

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (ргруппа плазмозамещающих средств), с осторожностью растворы гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) при выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких).

  • С целью борьбы с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями рекомендована стимуляция диуреза фуросемидом от 60-80 до 200-300 мг в вену после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100-200 мл) и введения белковых препаратов ( альбумин человека , свежезамороженная плазма (СЗП). При получении не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 часов возможно повторное введение фуросемида  в той же дозе, при этом суточная доза препарата не должна превышать 800 мг. В анурию (мочи менее 50 мл/сутки) использование фуросемида нежелательно. Параллельно рекомендуется проведение коррекции ацидоза назначением 4% натрия гидрокарбонат.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: В олигоурическом периоде требуется тщательный расчет вводимой жидкости, не превышающей 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей). Объем введения 4% натрия гидрокарбонат (в мл) рассчитывается по формуле: 0,6 х масса тела больного (кг) х ВЕ (ммоль/л). При невозможности определения рН и ВЕ крови больным с олигоанурией допускается введение до 200-300 мл раствора в сутки. Лечение олиго – (мочи менее 900-600 мл в сутки) и олигоанурии (менее 350 мл/сутки) должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить» .

  • Для коррекции гиперкалиемии рекомендуются глюкозо-инсулиновая смесь, глюконат кальция 10% до 30-40 мл в сутки, бескалиевая диета, исключение введения препаратов, содержащих ионы калия и магния.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

  • При присоединении инфекционных бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) рекомендуется антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами и цефалоспоринами.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Антибактериальная терапия в первые два периода болезни проводится только при наличии бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) не более чем у 10-15% пациентов. Раннее неоправданное назначение антибиотиков может затягивать восстановительные процессы при ГЛПС.

  • При неэффективности консервативных мероприятий рекомендуется проведение экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8-12 день болезни.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Показаниями к гемодиализу являются олигоанурия более 3-4 дней или анурия в течение суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии. Также учитываются лабораторные показатели: азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л; гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже. Определяющими показаниями являются клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечение больных с ОПН возможно без гемодиализа. Противопоказаниями к гемодиализу являются ИТШ декомпенсированный, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт аденогипофиза, массивное кровотечение, спонтанный разрыв почки .

  • В полиурическом периоде рекомендуются коррекция водно-электролитного баланса, реологических свойств крови, предупреждение и лечение осложнений (гиповолемия, надрыв или разрыв капсулы почек, кровоизлияния в гипофиз, эклампсия, миокардит, бактериальные и др.), симптоматическая терапия и общеукрепляющие средства.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

  • С целью коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии рекомендуются прием внутрь минеральных вод, растворов (регидратирующие средства для перорального приема) в количестве не менее суточного диуреза, отваров изюма и кураги. При суточном диурезе более 5% массы тела требуется введение солевых растворов группы регидратирующих средств, а также препараты калия – 4% раствор калия хлорида 20-60 мл/сутки, калия и магния аспарагинат.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

  • При присоединении воспалительных заболеваний мочевыводящей системы (восходящие пиелиты, пиелонефриты) рекомендуется антимикробная терапия с учетом антибиотикограммы выделенного возбудителя.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Предпочтение отдается фторхинолонам – норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин; нитрофуранам – фуразидин, нитрофурантоин; антибиотикам – полусинтетические пенициллины, хлорамфеникол, цефалоспорины.

  • Учитывая развитие выраженного постинфекционного астенического синдрома, вторичного иммунодефицита в периоде полиурии и реконвалесценции рекомендуется общеукрепляющая терапия, включающая витамины, кардиоцитопротекторы (мельдоний, триметазидин), а также ангиопроекторы (аскорбиновая кислота+рутозид , этамзилат в таблетках), микроциркулянты (дипиридамол, пентоксифиллин).

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

  • Реконвалесцентов ГЛПС из стационара рекомендуется выписывать при нормализации диуреза, показателей азотемии (мочевина, креатинин), гемограммы, отсутствие пиурии и микрогематурии. Изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии: Реконвалесцентов ГЛПС выписываются из стационара при легкой форме болезни не ранее 12 дня болезни, при среднетяжелой – не ранее 16 и при тяжелой форме – не ранее 21 дня болезни.

Пациент выписывается из стационара с открытым листом нетрудоспособности, который продлевается в поликлинике по месту жительства при легком течении заболевания в среднем на 10-15 дней, при среднетяжелом – на 15-20 дней, при тяжелом – на 25-30 дней. Продление листа нетрудоспособности проводится в каждом случае индивидуально, с учетом динамики клинико-лабораторных показателей, наличия/отсутствия осложнений и сопутствующих соматических заболеваний.

Реконвалесценту в течении года после выписки из стационара рекомендуется придерживаться сбалансированной диеты с употреблением в пищу продуктов, богатых макро- и микроэлементами, витаминами. В течение 12 мес. исключается из рациона острая, пряная пища и алкоголь.

В период реконвалесценции также рекомендуется — освобождение от тяжелого физического труда, командировок, занятий спортом; избегать переохлаждения, посещения бани (сауны), тряской езды – перенесшим легкую форму ГЛПС – в течении 3 мес., среднетяжелую форму – 6 мес., тяжелую форму – 12 мес.

В период реконвалесценции пациенту рекомендуется избегать тяжелого физического труда, тряски езды, переохлаждения и перегревания, посещения бани и сауны, занятий спортом на 3-6-12 месяцев в зависимости от тяжести перенесенного заболевания.

Специфическая профилактика при ГЛПС не разработана. Неспецифическая профилактика сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. Территорию около жилья следует освободить от кустарника, бурьяна. При размещении в летних лагерях, туристических базах выбирать места, не заселенные грызунами, свободные от зарослей бурьяна. Мусорные ямы в этих случаях располагают не менее чем в 100 м. от палаток.

Диспансерное наблюдение пациентов, выписанных из стационара, включает:

  1. Незамедлительное диспансерное обследование в условиях поликлиники по месту жительства при наличии жалоб пациента на состояние здоровья;

  2. При отсутствии жалоб пациента после выписки через 1, 3, 6, 9, 12, 18 и 24 мес. в условиях поликлиники проводится клиническое обследование врачом-инфекционистом (при его отсутствии – участковым терапевтом), исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и мочи по Нечипоренко, биохимического анализа крови с определением уровня мочевины, креатинина, белковых фракций, трансаминаз печени, электрокардиографии (ЭКГ), ультразвукового исследования (УЗИ) почек.

Для диагностики последствий ГЛПС в ряде случаев требуется применение целенаправленных диагностических лабораторных и инструментальных методов, консультации специалистов. Кроме того, в процессе наблюдения за этой категорией пациентов могут возникать различные экспертные вопросы, касающиеся профессиональной деятельности, службы в армии, определении группы инвалидности и т.п. Поэтому целесообразно разделить объём лечебно-диагностической помощи на две ступени.

Первая ступень осуществляется на уровне поликлиники врачом КИЗ или участковым врачом-терапевтом совместно с невропатологом, нефрологом и, при необходимости, подключением других узких специалистов амбулаторной сети.

Вторая ступень используется при выявлении той или иной патологии, требующей проведения более детального клинического, лабораторного и инструментального обследования, а также при необходимости решения экспертных вопросов. На второй ступени к диагностическому и лечебному процессу привлекаются врачи и диагностические службы специализированных отделений стационаров.

При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения, пациенты, перенесшие ГЛПС снимаются с учета.

Отрицательно влияют на исход заболевания:

  1. Позднее обращение и позднее поступление в стационар (на 5-7 дни болезни);

  2. При позднем поступлении не удается проводить этиотропную терапию, что особенно важно при тяжелом течении заболевания;

  3. Позднее выявление ранних специфических осложнений: ТИШ, ДВС-синдром, что может способствовать полиорганной недостаточности и неконтролируемым кровотечениям;

  4. Поздний перевод пациента на гемодиализ, что чревато усугублением коагулопатии потребления и развитием кровоизлияний в жизненно важные органы;

  5. Необоснованно широкое применение антибактериальной терапии, что оказывает иммуносупрессивный эффект и замедляет восстановительные процессы при ГЛПС.

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

  1. Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 10 мин от момента поступления в стационар

А

Выполнен осмотр врачом-реаниматологом до 10 минут от момента поступления в стационар (при наличии инфекционно-токсического шока)

А

Выполнен осмотр врачом-хирургом до 30 минут от момента поступления в стационар (при наличии желудочно-кишечного кровотечения, разрыва почки)

А

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

А

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

А

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, электролиты, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин)

В

Выполнено определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности (при наличии показаний

А

Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

В

Выполнено исследование крови для выявления антител к антигенам хантавирусов в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) методом флуоресцирующих антител (МФА) в течение 24 часов от момента поступления в стационар

А

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и почек или компьютерная томография брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

В

Выполнено контрольное исследование крови для выявления антител к антигенам хантавирусов в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) методом флуоресцирующих антител (МФА) через 6-8 суток после поступления в стационар

А

Выполнена фиброгастродуоденоскопия (при желудочно-кишечном кровотечении)

А

  1. Этап лечения

Выполнено лечение лекарственными препаратами из группы нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы (не позднее 4-го дня от начала болезни)

А

Проведена инфузионная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)

В

Своевременно диагностированы (в течение 10 мин) и достигнута стабилизация состояния (6-8 часов) при инфекционно-токсическом шоке и синдроме ДВС

А

Своевременно осуществлен перевод на гемодиализ при наличии клинических (нарастающая уремическая интоксикация, олигоанурия в течение 2-4 дней) и лабораторных (креатинин 600-800 мкмоль/л, мочевина 26-30 ммоль/л) показателях

А

Достигнуты нормализация диуреза, показателей азотемии, гемограммы, отсутствие пиурии и микрогематурии к моменту выписки из стационара

В

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики / Под ред. акад. АН РБ Р.Ш. Магазова. – Уфа, 2006. -240 с.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Среднем Поволжье / Под ред. Ш.А. Мухаметзянова. — Ч. II. — Казань, 1989. — 123 с.

Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 835-844.

Мирсаева Г.Х., Фазлыева Р.М., Камилов Ф.Х., Хунафина Д.Х. Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом. — Уфа, 2000. — 236 с.

Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Хабаровск, 1994. — 302 с.

Сиротин Б.З., Жарский С.Л., Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: последствия, их диагностика и классификация, диспансеризация переболевших. – Хабаровск, 2002. – 128 с.

Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: Изд. Саратовского университета, Куйбышевский филиал, 1990. — 102с.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. – СПб. 2013. — С.498-502.

Фазлыева Р.М., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан. — Уфа, 1995. — 245с.

  1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — – С. 829-838.

Фамилии, имена, отчества разработчиков

Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания

Адрес места работы с указанием почтового индекса

Рабочий телефон с указанием кода города

Валишин

Дамир Асхатович

Заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом ИПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, доктор медицинских наук, профессор

450105 г. Уфа, ул. Запотоцкого, 37

+7(347)250-18-83

Мурзабаева Расима Тимеряровна

Профессор кафедры инфекционных болезней с курсом ИПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ России, доктор медицинских наук

450105 г. Уфа, ул. Запотоцкого, 37

+7(347)250-18-83

Иванис Виктория Александровна

Профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук

г. Владивосток, ул. Русская, 55, кор.2,

+7(423) 232-49-46

Суздальцев Алексей Александрович

Заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

443079, г. Самара, Проспект Карла Маркса, 165Б

+7(846) 260-69-73

Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

420012, г. Казань, Проспект Победы, 83

+7(843)-267-80-71

Шестакова

Ирина

Викторовна

Главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

105275, г. Москва, 8-я ул. Соколиной горы, 15, корп. АБК

+7(495)365-60-39

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врач – инфекционист;

  2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

  1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

  2. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

  3. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. №69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012г., регистрационный №23726;

  4. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

  5. Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247.

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при ГЛПС, помощь носит неотложный характер. Позднее начало комплексной терапии, в том числе этиотропной, приводит к более длительному течению заболевания, к запоздалой диагностике осложнений и может ухудшить прогноз болезни у конкретного больного.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза в течение 1-2 дней может осуществляться в амбулаторных условиях. При обращении пациента в тяжелом состоянии необходимо cito! провести скрининговое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, при необходимости рентгенография органов грудной клетки) и в день обращения направить в инфекционный стационар. В сезон подъема заболеваемости ГЛПС оправдана по клинико-эпидемиологическим данным провизорная госпитализация больного в больницу. Все больные подлежат госпитализации в инфекционный или соматический стационар. После выписки из инфекционной больницы реабилитация и диспансерное наблюдение реконвалесцентов ГЛПС осуществляется в поликлинике по месту жительства.

глпс инкубационный период

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением почек. При данном заболевании могут развиваться тяжелые осложнения: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, кровоизлияния в жизненно важные органы и др.

Республика Башкортостан является одним из самых крупных очагов заболевания в мире. Природным резервуаром и источником вируса ГЛПС являются мышевидные грызуны, в основном, рыжая полевка, реже – полевые и лесные мыши, они выделяют вирус мочой, фекалиями и загрязняют окружающую среду. Домашние (синантропные) мыши и крысы не болеют и не распространяют инфекцию среди людей. В природных очагах инфекции заражение чаще происходит воздушно-пылевым путем при сборе урожая в садовых участках, ягод, грибов в лесу, на поляне, при уборке и ремонте помещений, заготовке сена, дров, соломы, фуража и т.д. Также возможно заражение алиментарным путем при употреблении продуктов, загрязненных пометом инфицированных грызунов, или при курении и приеме пищи немытыми руками. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит. Пик заболеваемости отмечается весной и особенно осенью, когда создаются наиболее благоприятные условия для массового контакта человека с природой. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет, повторные заболевания отмечаются очень редко. Среди заболевших преобладают городские жители (до 70-80%).

Заболевание начинается остро, появляется озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, сухость во рту, жажда, иногда небольшой кашель, выраженная общая слабость. Лихорадка в первый же день болезни достигает высоких цифр, продолжается в среднем 6-7 дней. При осмотре определяется покраснение кожи лица, шеи, грудной клетки, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Могут появиться точечные геморрагии (петехиальная сыпь) в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), кровоизлияний в местах инъекций, непродолжительных носовых кровотечений. С 3-4 дня болезни отмечается чувство тяжести в пояснице, снижается частота мочеиспускания и некоторое снижение количества мочи. С 5-6 дня болезни температура тела снижается, однако самочувствие продолжает ухудшаться, может наступить снижение остроты зрения («туман, сетка перед глазами»). Усиливаются боли в пояснице, присоединяются боли в животе, исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, икота. Нарастает слабость, головокружение появляются кровоизлияния в склеры, в кожу, носовые кровотечения. В этом периоде могут развиваться серьезные осложнения болезни (шок, кровоизлияния в различные органы и др.).

Необходимо своевременно обращаться к врачу (в первые 2-3 дня болезни). Если врач у вас выявит симптомы, подозрительные на наличие ГЛПС, в этот же день назначит следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, при необходимости – рентгенографию органов грудной клетки, результаты которых позволяют уточнить диагноз. В случае подтверждения диагноза или сохранения подозрения на наличие ГЛПС в этот же день больной направляется в инфекционный стационар. Своевременная госпитализация в стационар позволяет начинать необходимую терапию, предупреждает развитие осложнений и способствует более быстрому выздоровлению.

В отделении необходимо соблюдение постельного режима до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме — 7-10 дней, среднетяжелой – 2-3 недели и тяжелой – не менее 3-4 недель от начала заболевания.

Важную роль играет рациональное питание больных. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать достаточное количество витаминов, без ограничения поваренной соли. В первые дни болезни, когда выделительная функция почек ещё не нарушена, показано обильное питье (чай, фруктовые соки, минеральные воды без газов). Тем не менее, количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (физиологические потери, моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700 мл. В олигоурическом периоде следует ограничивать количество вводимого белка, также продукты, богатые калием (чернослив, изюм, картофель). В стадию полиурии, наоборот, в диету нужно включать калийсодержащие продукты. Нельзя допускать голодания, при этом усиливается катаболизм белков и нарастает азотемия.

Из стационара перенесшие ГЛПС выписываются при нормализации суточного количества мочи, общего и биохимического анализа крови и анализа мочи. Больной выписывается с открытым больничным листом, который продлевается в поликлинике при легком течении заболевания примерно на 10-15 дней, среднетяжелом – 15-20 дней, тяжелом 25-30 дней и более. Реконвалесценту в течении года после выписки из стационара рекомендуется придерживаться сбалансированной диеты с употреблением в пищу продуктов, богатых макро- и микроэлементами, и витаминами, из рациона исключается острая, пряная пища и алкоголь.

В период реконвалесценции пациенту рекомендуется избегать тяжелого физического труда, тряски езды, переохлаждения и перегревания, посещения бани и сауны, занятий спортом на 3-6-12 месяцев в зависимости от тяжести перенесенного заболевания. Выраженные изменения внутренних органов и систем, развивающиеся при ГЛПС, обусловливают длительное течение восстановительных процессов – от 6 до 24 месяцев. Поэтому после выписки из стационара перенесшие ГЛПС нуждаются в диспансерном наблюдении для своевременного выявления и лечения последствий болезни. После выписки через 1, 3, 6, 9, 12, 18 и 24 мес. в условиях поликлиники проводится клиническое обследование врачом-инфекционистом (при его отсутствии – участковым терапевтом), исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и мочи по Нечипоренко, биохимического анализа крови с определением уровня мочевины, креатинина, белковых фракций, печеночных проб, ЭКГ, УЗИ почек.

При сохранении астенического синдрома (слабость, утомляемость, снижение аппетита) рекомендуется щадящий режим, дробное питание, прием поливитаминов, витаминов группы В, фитотерапия (отвар шиповника, брусники).

При наличии почечных проявлений (боли в пояснице, обильное мочевыделение, сухость во рту, жажда, в анализе мочи гипостенурия, небольшая протеинурия, лейкоцитурия) рекомендуется по показаниям антибактериальные препараты, уросептики, микроциркулянты (трентал, курантил), фитотерапия (отвар брусники, крапивы, петрушки, толокнянки). При развитии постинфекционной миокардиодистрофии (слабость, одышка, боли в области сердца) назначаются калиевая диета, режим труда и отдыха, кардиоцитопротекторы (мильдронат, предуктал, витамины группы В, С).

При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения перенесшие ГЛПС снимаются с учета.

Синдром, симптом

В баллах

Гемодинамические нарушения:

  • АД 100 мм рт. ст.

  • АД 100 мм рт. ст.

  • АД 80 мм рт. ст.

  • клиника шока

Геморрагический синдром:

  • кровоизлияния на коже, слизистых

  • кровотечения, не угрожающие жизни

  • кровотечения, угрожающие жизни

Почечный синдром:

  • олигурия 500 мл/сут и менее в течение 24-48 ч

  • олигурия 500 мл/сут и менее в течение 72 ч и более

  • анурия (менее 50 мл/сут)

Креатинин сыворотки:

  • 0,22-0,88 мкмоль/л

  • свыше 0,88 мкмоль/л

  • разрыв почки

  • мозговая симптоматика (отёк мозга и др.)

  • отёк лёгких

Степени тяжести ГЛПС:

  • лёгкая – до 3 баллов

  • среднетяжёлая – до 16 баллов

  • тяжёлая – 17 баллов и более.

Лекарственная группа

Лекарственные средства *3

Показания

Уровень доказательности

Нуклеозиды и нуклеотиды (J05AB)

Рибавирин *3*

С противовирусной целью при клинических проявлениях геморрагической лихорадки с почечным синдромом (не позднее 4 дня болезни)

В

Анилиды (N02BE)

Парацетамол *3*

Анальгетическая, жаропонижающая терапия

С

Пиразолоны (N02BB)

Метамизол натрия *3*

Анальгетическая, жаропонижающая терапия

В

Ферментные препараты (А09АА)

Панкреатин *3*

С заместительной целью для улучшения пищеварения

С

Инсулины (А10АВ)

Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения *3*

С заместительной целью

С

Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA)

Аскорбиновая кислота *3*

Антиоксидантная, сосудоукрепляющая терапия

С

Блокаторы гистаминовых Н2-блокаторов (АО2ВА)

Ранитидин *3*

Для профилактики и купирования эрозивного гастродуоденита на фоне ДВС-синдрома

В

Ингибиторы протонового насоса (АО2ВС)

Омепразол *3*

Для профилактики и купирования эрозивного гастродуоденита на фоне ДВС-синдрома

В

Папаверин и его производные (A03AD)

Дротаверин *3*

Для снятия спазмов

С

Другие витаминные препараты (A11HA)

Пиридоксина гидрохлорид *3*

С общеукрепляющей целью в периоде выздоровления

С

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (A03FA)

Метоклопрамид *3*

Для купирования тошноты, рвоты на фоне выраженной интоксикации

С

Адсорбирующие кишечные препараты (А07ВС)

Смектит диоктаэдричес

кий *3*

С целью дезинтоксикации и купирования диареи

D

Гепарин и его производные — группа гепарина (В01АВ)

Гепарин натрия *3*

Для купирования ДВС-синдрома (фазы гиперкоагуляции) при тяжелой, реже среднетяжелой форме ГЛПС

C

Эноксапарин натрия *3*

Профилактика тромбоэмболических осложнений

C

Антиагреганты, вазодилятаторы миотропного действия (В01АС)

Дипиридамол *3*

С целью улучшения микроциркуляции, купирования ДВС-синдрома при среднетяжелой и тяжелой форме ГЛПС

C

Другие системные гемостатики (В02ВХ)

Этамзилат натрия *3*

Для укрепления сосудистой стенки

C

Ингибиторы протеиназ плазмы (В02АВ)

Апротинин *3*

С целью профилактики и купирования ДВС и ангиопротекции

C

Глюкокортикоиды (H02AB)

Преднизолон*3*

Для купирования токсико-инфекционного шока, отека головного мозга при тяжелой, среднетяжелой форме ГЛПС

C

Дексаметазон *3*

Для купирования токсико-инфекционного шока, отека головного мозга при тяжелой, среднетяжелой форме ГЛПС

C

Адренергические и дофаминергические средства (C01CA)

Допамин *3*

Для купирования инфекционно-токсического шока

B

Сульфонамиды (СО3СА)

Фуросемид*3*

Для стимуляции диуреза при развитии острой почечной недостаточности

C

Производные пурина (C04AD)

Пентоксифиллин *3*

Для улучшения микроциркуляции

C

Ксантины (R03DA)

Аминофиллин *3*

Для улучшения микроциркуляции

C

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB)

Калия хлорид +
Натрия ацетат +
Натрия хлорид — *3*

С целью дезинтоксикации

B

Другие ирригационные растворы (B05CX)

Декстроза *3*

С целью дезинтоксикации

C

Растворы электролитов (B05XA)

Натрия хлорид *3*

Восполнение электролитных нарушений

B

Калия хлорид *3*

Кровезаменители и препараты плазмы крови (В05АА)

Альбумин человека *3*, Гидроксиэтилкрахмал *3*, Свежезамороженная плазма

Восполнение белков, микроциркуляции, объема циркулирующей крови, купирование ДВС

C

Аминокислоты (В02АА)

Аминокапроновая кислота*3*

Для профилактики желудочных кровотечений (местно)

D

Прочие опиоиды (N02AX)

Трамадол *3*

Обезболивание при выраженном болевом синдроме

C

Производные бензодиазепина (N05BA)

Диазепам *3*

Купирование судорожного синдрома

B

Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (N07XX)

Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота — *3*

С целью улучшения метаболических процессов в нервной системе

C

Производные пиперазина (R06AE)

Цетиризина гидрохлорид*3*

С целью десенсибилизации

B

Производные триазола (J02AC)

Флуконазол *3*

При присоединении грибковой инфекции

B

Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD)

Цефтриаксон *3*

При тяжелых, среднетяжелых формах ГЛПС, осложненных бактериальной инфекцией.

В

Цефотаксим *3*

В

Комбинации пенициллинов, включая с ингибиторами бета-лактамаз (J01CR)

Амоксициллин+клавулановая кислота *3*

При тяжелых, среднетяжелых формах ГЛПС, осложненных бактериальной инфекцией

В

Макролиды (J01FA)

Азитромицин *3*

При тяжелых, среднетяжелых формах ГЛПС, осложненных бактериальной инфекцией

В

Фторхинолоны (уросептики) J01MAO

Норфлоксацин *3* Ципрофлоксацин *3*

При тяжелых, среднетяжелых формах ГЛПС, осложненных бактериальной инфекцией мочевыводящих путей

C

Цефалоспорины 4-го поколения (J01DЕ)

Цефепим *3*

При тяжелых, среднетяжелых формах ГЛПС, осложненных бактериальной инфекцией

C

Муколитические препараты (R05CB)

Ацетилцистеин *3*

Для разжижения мокроты при внебольничной пневмонии

С

Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы (V07AB)

Вода для инъекций *3*

Для растворения лекарственных препаратов

С

Примечание:

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата:

*3*- входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения;

*3** — перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций;

*3***- минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

Категории МКБ: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (A98.5)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита и развитием тромбогеморрагического синдрома .  

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Код(ы) МКБ-10:

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Таблица 1. Клиническая классификация ГЛПС

Неспецифические:пиелонефрит;

— восходящий пиелит;
— гнойный отит;
— абсцессы;
— флегмоны;
— пневмонии;
— паротит;
— сепсис

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерииЖалобы и анамнез:начальный период (продолжительность 1-3 дня) — лихорадка (38-40°С);

— озноб;
— сильная головная боль;
— слабость;
— нарушение сна;
— ухудшение зрения (снижение остроты, «летающие мушки», ощущение тумана перед глазами — появляется на 2-7 дни болезни и продолжается в течение 2-4 дней;
— сухость во рту;
слабоположительный симптом Пастернацкого.
 олигурический период (с 3-4 по 8-11-й день болезни)
— температура тела снижается до нормы, иногда повышаясь вновь до субфебрильных цифр – «двугорбая» кривая;
— головная боль;
— слабость;
— боли в пояснице;
— боли в животе;
— диарея (на 2-5 день болезни у 10-15% больных)  
— олигоурия (300–900 мл/сут);
— анурия (при тяжелых случаях);
— рвота до 6-8 раз в сутки и более;
— тромбогеморрагический синдром (при тяжелой форме у 50-70% пациентов, при среднетяжелой -30-40%, при легкой – 20-25%)

С 6-9 дня — носовое кровотечение;

— кровь в моче;
— дегтеобразный стул.

полиурический период (с 9-13-го дня болезни)

исчезают боли в пояснице и животе;
— прекращается рвота;
— увеличивается суточное количество мочи (до 3-10л);
— сохраняется слабость.

Физикальное обследование: — гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»);

— слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, со 2-3-го дня болезни у большинства больных на слизи­стой оболочке мягкого неба появляется геморрагическая энантема;
— сосуды склер, конъюнктив инъецированы;
— на конъюнктиве, склерах может быть геморрагическая сыпь;
— одутловатость лица, пастозность век;
— умеренная брадикардия
в легких везикулярное жесткое дыхание, единичные сухие хрипы, могут определяться влажные хрипы, в особо тяжелых случаях — отек легких или дистресс-синдром;
— язык сухой, обложен серым или коричневым налетом;
— живот умеренно вздут, болезненность в эпигастральной и околопупочной областях, особенно в проекции почек и иногда разлитого характера. Могут быть явления перитонизма;
— печень увеличена и болезненна у 20-25% больных;
— в единичных случаях могут появиться признаки менингизма;
— положительный симптом Пастернацкого;
— положительная проба жгута;
— 3-5-го дня (у 10-15% больных) — петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на гру­ди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь необильная, носит сгруппиро­ванный характер и сохраняется от нескольких часов до 3-5 дней;
— макрогематурия (у 7-8%);
— кишечное кровотечение (до 5%);
— кровоподтеки в местах инъекций;
— носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру.

Анамнез необходимо уточнить следующие факторы риска заражения:  

• несоблюдение личной гигиены
• употребление свежих овощей без термической обработки из хранилищ (капуста, морковь и др);
 
ГЛПС и беременность.
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще  —  во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Для жизни беременной представляет угрозу  развитие  специфических и неспецифических  осложнений, в частности  инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, отёк лёгких и головного мозга, кровоизлияния в головной мозг, миокард, надпочечники, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность,  сепсис и др.
 

Лабораторные исследования:— ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (до15-30х109л), плазмоцитоз, тромбоцитопения, из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов может возрасти, но при кровотечениях эти показа­тели снижаются,  умеренное повышение СОЭ

— ОАМ: протеинурия (до 66 г/л), цилиндрурия (геалиновые и зернистые), гематурия
— Определение группы крови и резус-фактора.
— Коагулограмма.
— Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, нарастание уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, также гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, билилирубин, АлТ, АсТ.
— Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.
— Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более.
— Определение методом  ИФА АТ класса Ig M, IgG
— Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов

Инструментальные исследования (по показаниям):  

Таблица 2. Методы инструментальной диагностики 

 

Показания для консультации узких специалистов:Таблица 3. Показания для консультаций специалистов

Рисунок 1. Алгоритм диагностического поиска в начальном  периоде геморрагической лихорадки с почечным синдромом

 

Диагностический алгоритм ГЛПС:

Рисунок 2. Алгоритм диагностического поиска геморрагической лихорадки с почечным синдромом по геморрагическому синдрому 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики ГЛПС

Онлайн-консультация врача

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента: карта стационарного больного;

Маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

  • Режим постельный – до прекращения полиурии, в среднем: при легкой форме — 7-10 дней, среднетяжелой -2-3 недели и тяжелой — не менее 3- 4 недель от начала заболевания.
  • Диета: Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли, при тяжелых фор­мах и осложнениях — стол № 1. Питание должно быть полноценным, дробным, в теплом виде. При олигоанурии исключаются продукты богатые белком (мясо, рыба, бобовые) и калием (овощи, фрукты). В полиурии, наоборот, эти продукты наиболее необходимы. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объема выведенной (моча, рвотные массы, стул) более чем на 500-700мл.

Медикаментозное лечение:
Этиотропное лечение: выбор способа введения (внутривенно, per os) определяется тяжестью течения заболевания. Лечение более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания.
 

  1. Рибавирин: первый прием 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней, курс лечения 14 дней.
  2.  Рибавирин  (внутривенная форма) — первоначально вводится 33 мг/кг (максимально 2 г)  в разведении в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г)   каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов, курс лечения 14 дней.

 

Таблица 5. Рекомендуемые ВОЗ дозы и схема лечения рибавириномВзрослые

 

Патогенетическая терапия: В начальном (лихорадочном) периоде болезни патогенетическая терапия проводится с целью дезинтоксикации, профилактики и лечения ДВС, ИТШ. Обильное питье — до 2,5-3,0 л в сутки. Основой лечения является коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ). С этой целью назначаются инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорид, раствор Рингера-Локка, лактасоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина по общепринятым схемам в соотношении 1:1. Объем инфузионной терапии составляет в среднем 40-50 мл/кг/сутки под  контролем диуреза. Критерием достаточности назначенной инфузионной терапии является снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза.

В олигурический период основными принципами лечения являются: де­зинтоксикационная терапия, борьба с азотемией и снижение белкового катабо­лизма; коррекция водно-электролитного баланса и КЩС; коррекция ДВС-синдрома; симптоматическая терапия; предупреждение и лечение осложнений (отек мозга, отек легких, надрыв или разрыв капсулы почек, азотемическая уремия, кровоизлияния в гипофиз и др. органы, бактериальные и др.).

В олигурию не вводятся коллоидные растворы декстрана,  ГКС (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких).
Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Поэтому общее количество жидкости, вводимой парентерально до 5—6 дня болезни, может превышать объем выводимой не более чем на 750, а позже на высоте почечной недостаточности — на 500 мл.

  • При развитии гипопротеинемии (снижение общего белка крови ниже 52 г/л, альбумина ниже 20 г/л) в инфузионную программу следует включать альбумин 20% — 200-300 мл или препараты плазмы.
  • При появлении признаков гиперкоагу­ляции — гепарин до 10000-15000 ед/сут, гипокоагуляции (снижение показателей свертывания на 1/3 от нормы) показаны  гепарин до 5000 ед/сут,  свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 15 мл/кг внутривенно капельно.
  • Гемостатическая терапия ( этамзилат) по 250 мг через 6 часов.
  • Нутритивная поддержка осуществляется путем энтерального питания, при необходимости искусственными питательными смесями. В случае невозможности энтерального питания проводится парентеральное питание.
  • При гипертермии препаратом выбора является парацетамол 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С). Абсолютно противопоказаны препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин), что связано с необратимым ингибированием циклооксигеназы циркулирующих тромбоцитов и эндотелия.
  • При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки уже в этот период болезни рекомендуются ингибиторы водородной помпы   или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов.
  • Мочегонные препараты следует назначать после нормализации гемодинами­ки (или ЦВД > 120 мм вод ст); при ГЛПС противопоказа­но введение маннитола;
  • Для купирования болевого  синдрома рекомендуются  ненаркотические анальгетика­ми;   в слу­чаях их неэффективности следует назначать нейролептики и наркотические анальгетики;
  • При упорной рвоте, икоте показаны — промывания желудка, новокаин (peros), метоклопрамид, атропин, хлорпромазин;
  • При артериальной гипертензии  (ингибиторы АПФ, бета- блокаторы и др.).
  • Антибактериальная терапия в первые два периода болезни проводится только при наличии  бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) рекомендуется применять  полусинтетические пенициллины и цефалоспорины.
  • Десенсибилизирующая терапия.
  • При неэффективности консервативных мероприятий показано проведе­ние экстракорпорального гемодиализа, необходимость в котором может возникнуть на 8-12 день болезни.

Показания к гемодиализу:
а) Клинические: олигоанурия более 3-4 дней или анурия в течение суток, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека мозга и судорожным синдромом, начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.
б) Лабораторные: азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л; гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше; ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.
Определяющими показаниями являются клинические признаки уремии, т.к. даже при выраженной азотемии, но умеренной интоксикации и олигурии, лечение больных с ОПН возможно без гемодиализа.

Противопоказания к гемодиализу:

  • ИТШ декомпенсированный,
  • геморрагический инсульт,
  • геморрагический инфаркт аденогипофиза,
  • массивное кровотечение,
  • спонтанный разрыв почки.

В полиурический период основными принципами лечения являются: коррекция водно-электролитного баланса; коррекция реологических свойств крови; предупреждение и лечение осложнений (гиповолемия, надрыв или раз­рыв капсулы почек, кровоизлияния в гипофиз, эклампсия, миокардит, бактери­альные и др.); симптоматическая терапия; общеукрепляющие средства.

При бактериальных осложнениях – азитромицин в первый день 10    мг/кг, со второго по пятые дни по 5 мг/кг сутки, один раз в день или бета-лактамные антибактериальные препараты в течение 5- 7 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Нормализация:

  • температуры тела;
  • диуреза;
  • показателей азотемии;
  • гемограммы;
  • отсутствие пиурии и микрогематурии;
  • изогипостенурия не является противопоказанием для выписки.

Сроки выписки реконвалесцентов ГЛПС из стационара при:

  • легкой форме – не ранее 12 дня болезни;
  • среднетяжелой – не ранее 16 дня болезни;
  • тяжелой форме – не ранее 21 дня болезни.

Больной выписывается с открытым больничным листом, который продлевается в поликлинике при легком течении заболевания примерно на 10-15 дней, среднетяжелом – 15-20 дней, тяжелом 25-30 дней и более.

Диспансеризация реконвалесцентов ГЛПС:

— в течение 2 лет после выписки (1 раз в квартал в течение первого года и 2 раза в течение второго года).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

  • лихорадка,
  • интоксикация,
  • ОПН,
  • геморрагический синдром.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1. Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию НАО «Медицинский университет Караганды».

2.  Дмитровский Андрей Михайлович – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет»;
3. Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней АО «Национальный медицинский университет», высшая врачебная категория;
4. Курмангазин Мейрамбек Сагинаевич – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней НАО «Западно — Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова»;
5. Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о.доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор НАО кафедры инфекционных и фтизиатрии НАО «Медицинский университет Караганды», врач высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Мобильное приложение «MedElement»

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий