Группы препаратов при лечении гипертонии

Лечение гипертонической болезни. Современные взгляды на терапию артериальной гипертонии.

апреля 27, 2012

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Если внимательно изучить таблицу «Стратификация риска у больных артериальной гипертонией », можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: бросить курить. начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от курения  риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения. А как известно, именно дисбаланс регуляции сердечного выброса и сопротивления сосудов току крови вызывает повышение артериального давления. Кроме того, при умеренных нагрузках, выполняемых 3-4 раза в неделю, тренируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы: улучшается кровоснабжение и доставка кислорода к сердцу и органам-мишеням. К тому же, физические нагрузки вкупе с диетой приводят к снижению веса.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Схема подбора лечения пациентам с гипертонической болезнью может быть сформулирована в несколько тезисов:

• Пациентам с низким и средним риском терапия начинается с назначения одного препарата, снижающего давление.
• Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.
• Если целевое артериальное давление (как минимум, ниже 140/90 мм.рт.ст. в идеале 120/80 и ниже) у пациентов с низким и умеренным риском не достигнуто, необходимо либо увеличить дозировку получаемого им препарата, либо начать давать препарат из другой группы в небольшой дозе. В случае повторной неудачи целесообразно лечение двумя препаратами разных групп в небольших дозировках.
• Если целевые значения АД у пациентов с высоким и очень высоким риском не достигнуты, можно либо увеличить дозировку получаемых пациентом препаратов, либо добавить к лечению третье лекарство из другой группы.
• Если при снижении артериального давления до 140/90 или ниже самочувствие пациента ухудшилось, необходимо оставить прием препаратов в данной дозировке до тех пор, пока организм не привыкнет к новым цифрам АД, после чего продолжить снижение артериального давления до целевых значений — 110/70-120/80 мм.рт.ст.

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска.

Ниже перечислены основные шесть групп препаратов для лечения гипертонической болезни, а также абсолютные противопоказания для препаратов каждой группы.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 – БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.
• β-адреноблокаторы – β-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.
• Антагонисты кальция – АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

• Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

• Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез).

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

• иАПФ+диуретик;
• иАПФ+АК;
• БРА+диуретик;
• БРА+АК;
• АК+диуретик;
• АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ β-АБ;
• β-АБ+диуретик:;
• β-АБ+α-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Использование двух препаратов одной группы, а также сочетаний препаратов, указанных ниже, недопустимо, поскольку препараты в таких комбинациях усиливают побочные эффекты, но не потенцируют положительные эффекты друг друга.

• иАПФ+калийсберегающий диуретик (Верошпирон);
• β-АБ+недигидропиридиновый АК (Верапамил, Дилтиазем);
• β-АБ+ препарат центрального действия.

Комбинации препаратов, не встретившиеся ни в одном из списков, относятся к промежуточной группе: их применение возможно, но необходимо помнить, что существуют более эффективные комбинации гипотензивных средств.

Понравилось( 0 ) ( 0 )

Написано: 4 Февраль, 2013 в категории Кардиология и ЭКГ

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.

В продолговатом мозге (это самый нижний отдел головного мозга) находится сосудодвигательный (вазомоторный) центр. Он имеет два отдела — прессорный и депрессорный. которые повышают и снижают АД соответственно, действуя через нервные центры симпатической нервной системы в спинном мозге. Подробнее физиология сосудодвигательного центра и регуляция сосудистого тонуса изложена здесь: http://www.bibliotekar.ru/447/117.htm (текст из учебника по нормальной физиологии для медвузов).

Сосудодвигательный центр для нас важен потому, что есть группа лекарств, действующих на его рецепторы и таким образом снижающих артериальное давление.

Отделы головного мозга.

К препаратам, воздействующим преимущественно на симпатическую активность в головном мозге. относятся:

• клонидин (клофелин) ,
• моксонидин (физиотенз) ,
• метилдопа (может применяться у беременных),
• гуанфацин ,
• гуанабенз .

В поиске по аптекам Москвы и Беларуси нет метилдопы, гуанфацина и гуанабенза. но продаются клонидин (строго по рецепту) и моксонидин .

Центральный компонент действия имеется также у блокаторов серотониновых рецепторов. о них — в следующей части.

Клонидин (клофелин) тормозит секрецию катехоламинов надпочечниками и стимулирует альфа2 -адренорецепторы и I1 -имидазолиновые рецепторы сосудодвигательного центра. Он уменьшает АД (за счет расслабления сосудов) и ЧСС (частоту сердечных сокращений). Клофелин также оказывает снотворное и обезболивающее действие .

Схема регуляции сердечной деятельности и артериального давления.

В кардиологии клофелин применяется в основном для лечения гипертонических кризов. Это лекарственное средство обожают преступники и. бабушки-пенсионерки. Злоумышленники любят подмешивать клофелин в спиртное и, когда жертва «вырубится» и крепко уснет, грабят попутчиков (никогда не пейте алкоголь в дороге с малознакомыми людьми! ). Это одна из причин, по которой клофелин (клонидин) уже давно отпускается в аптеках исключительно по рецепту врача .

Популярность клофелина как средства от артериальной гипертензии у бабушек-«клофелинщиц» (которые не могут жить без приема клофелина, как курильщики без сигареты) обусловлена несколькими причинами:

1. высокой эффективностью препарата. Участковые врачи назначают его для лечения гипертонических кризов, а также от отчаяния, когда другие препараты недостаточно эффективны или не по карману пациенту, а чем-то лечить надо. Клофелин снижает давление даже при неэффективности других средств. Постепенно у пожилых людей развивается психическая и даже физическая зависимость от этого препарата.

снотворный (седативный) эффект. Не могут заснуть без любимого лекарства. Седативные препараты вообще пользуются популярностью у людей, ранее я подробно писал о корвалоле . обезболивающий эффект тоже имеет значение, особенно в старости, когда «все болит ». широкий терапевтический интервал (т.е. широкий диапазон безопасных доз). Например, максимальная суточная доза равна 1.2-2.4 мг, что составляет целых 8-16 таблеток по 0.15 мг. Мало какие таблетки от давления удается безнаказанно принимать в таком количестве. дешевизна препарата. Клофелин — один из самых дешевых препаратов, что для бедного пенсионера имеет первостепенное значение.

Клофелин рекомендуется использовать только для лечения гипертонических кризов. для регулярного приема 2-3 раза в день он нежелателен, поскольку возможны быстрые значительные колебания уровня АД в течение дня, что может быть опасным для сосудов. Основные побочные эффекты. сухость во рту, головокружение и заторможенность (нельзя водителям), возможно развитие депрессии (тогда клофелин следует отменить).

Ортостатической гипотонии (снижение артериального давления в вертикальном положении тела) клофелин не вызывает .

Самый опасный побочный эффект клофелина — синдром отмены. Бабушки-«клофелинщицы» принимают много таблеток в сутки, доводя среднесуточный прием до высоких суточных доз. Но поскольку препарат сугубо рецептурный, полугодовой запас клофелина дома создать не получится. Если в местных аптеках по какой-то причине возникают перебои с поставками клофелина. у этих больных начинается тяжелый синдром отмены. Как при запое. Отсутствующий в крови клофелин больше не тормозит выделение катехоламинов в кровь и не снижает артериальное давление. Пациентов беспокоят возбуждение, бессонница, головная боль, сердцебиение и очень высокое артериальное давление. Лечение заключается во введении клофелина, альфа-адреноблокаторов и бета-адреноблокаторов .

Запомните! Регулярный прием клофелина не должен прекращаться резко. Отменять препарат нужно постепенно. заменяя α- и β-адреноблокаторами.

Моксонидин — современный перспективный препарат, который можно кратко назвать «улучшенным клофелином ». Моксонидин относят ко второму поколению средств, действующих на центральную нервную систему. Препарат действует на те же самые рецепторы, что и клонидин (клофелин), но действие на I1 —имидазолиновые рецепторы выражено значительно сильнее, чем действие на альфа2-адренорецепторы. Благодаря стимуляции I1 -рецепторов выделение катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) тормозится, что снижает АД (артериальное давление). Моксонидин длительно поддерживает сниженный уровень адреналина в крови. В некоторых случаях, как и у клофелина, в первый час после приема внутрь перед снижением АД может наблюдаться его рост на 10%, что обусловлено стимуляцией альфа1- и альфа2-адренорецепторов .

В клинических исследованиях Моксонидин снижал систолическое (верхнее) давление на 25-30 мм рт. ст. и диастолическое (нижнее) давление на 15-20 мм без развития устойчивости к препарату в течение 2-летнего лечения. Эффективность лечения оказалась сравнима с бета-блокатором атенололом и ингибиторами АПФ каптоприлом и эналаприлом .

Антигипертензивный эффект Моксонидина длится 24 часа, препарат принимается 1 раз в сутки. Моксонидин не увеличивает уровень сахара и липидов в крови, его эффект не зависит от массы тела, пола и возраста. Моксонидин уменьшал ГЛЖ (гипертрофию левого желудочка ), что позволяет сердцу прожить дольше.

Высокая антигипертензивная активность моксонидина позволила применить его для комплексного лечения пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью ) с II-IV функциональным классом, но результаты в исследовании MOXCON (1999) оказались удручающими. После 4 месяцев лечения клиническое иследование пришлось прервать досрочно из-за высокой смертности в опытной группе по сравнению с контрольной (5.3% против 3.1%). Общая смертность повышалась из-за увеличения частоты внезапной смерти, сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда.

Моксонидин вызывает меньше побочных эффектов по сравнению с клонидином. хотя они очень похожи. В сравнительном перекрестном 6-недельном исследовании моксонидина с клофелином (каждый пациент получал оба сравниваемых препарата в случайной последовательности ) побочные эффекты привели к прекращению лечения у 10% пациентов, получавших клофелин, и только у 1.6% больных. принимавших моксонидин. Чаще беспокоят сухость во рту, головная боль, головокружение, усталость или сонливость .

Синдром отмены отмечался в первый день после отмены препарата у 14% тех, кто получал клофелин, и лишь у 6% пациентов, получавших моксонидин.

Таким образом, получается:

• клофелин стоит дешево, но имеет много побочных эффектов,
• моксонидин стоит значительно дороже, но принимается 1 раз в сутки и лучше переносится. Он может назначаться, если препараты других групп недостаточно эффективны или противопоказаны.

Вывод. если позволяет финансовое положение, между клонидином и моксонидином для постоянного приема лучше выбирать последний (1 раз в сутки). Клофелин же принимать только в случае гипертонических кризов, это не препарат на каждый день.

Какие методы применяются для лечения артериальной гипертензии? В каких случаях при гипертонии необходима госпитализация?

Немедикаментозное лечение проводят при мягкой форме артериальной гипертензии. Если через 4 недели такого лечения диастолическое давление остается 100 мм рт. ст. и выше, то переходят на медикаментозную терапию. Если диастолическое давление ниже 100 мм рт. ст. то немедикаментозное лечение продолжают до 2-х месяцев.

У лиц с отягощенным анамнезом, с гипертрофией левого желудочка лекарственную терапию начинают раньше или сочетают ее с немедикаментозной.

Существует множество гипотензивных препаратов. При выборе препарата учитываются многие факторы (пол больного, возможные осложнения).

• Например, препараты центрального действия, которые блокируют симпатические влияния (клофелин, допегит, альфа-метил-ДОПА).
• У женщин, находящихся в климактерическом периоде, когда наблюдается низкая активность ренина, относительный гиперальдостеронизм, снижение уровня прогестерона, нередко отмечаются гиперволюмические состояния, развиваются «отечные» гипертонические кризы. В такой ситуации препаратом выбора является диуретик (салуретик).
• Существуют мощные препараты — ганглиоблокаторы, которые применяются при купировании гипертонического криза или вместе с другими гипотензивными препаратами при лечении злокачественной АГ. Ганглиоблокаторы нельзя применять у пожилых людей, которые склонны к ортостатической гипотонии. При введении этих препаратов больной должен некоторое время находиться в горизонтальном положении.
• Бета-адреноблокаторы обеспечивают гипотензивный эффект за счет снижения минутного объема сердца и активности ренина плазмы. У лиц молодого возраста они являются препаратами выбора.
• Антагонисты кальция назначаются при сочетании АГ с ишеми-ческой болезнью сердца.
• Блокаторы альфа-адренорецепторов.
• Вазодилаторы (например, миноксидил). Они применяются в дополнении к основной терапии.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты применяют при любых формах АГ.

При назначении препаратов учитывается состояние органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга).

Например, применение бета-адреноблокаторов у больных с почечной недостаточностью не показано, т. к. они ухудшают почечный кровоток.

Не надо стремиться к быстрому снижению АД, т. к. это может привести к ухудшению самочувствия больного. Поэтому лекарственное средство назначают, начиная с небольших доз.

Существует схема терапии артериальной гипертензии: на первом этапе применяют бета-адреноблокаторы или диуретики; на втором этапе «бета-адреноблокаторы + диуретики», возможно присоединение ИАПФ; при тяжелой АГ проводится комплексная терапия (возможно и операция).

Гипертонический криз часто развивается при несоблюдении лечебных рекомендаций. При кризах наиболее часто назначают препараты: клофелин, нифедипин, каптоприл.

Эссенциальная артериальная гипертензия (иначе называемая гипертонической болезнью) – это стабильное повышение цифр артериального давления выше 140/90, без видимых на то причин. Является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в мире, особенно среди наших соотечественников. Можно смело говорить – после пятидесяти лет практически каждый гражданин постсоветского пространства страдает повышенным давлением. Объясняется это избыточной массой тела, курением, злоупотреблением алкоголем, постоянными стрессами и прочими неблагоприятными факторами. Что самое неприятное в данной ситуации – гипертоническая болезнь начинает «молодеть» — с каждым годом регистрируется все больше случаев повышенного артериального давления у людей работоспособного возраста, а также растет количество сердечнососудистых катастроф (инфарктов миокарда, инсультов), что приводит к хронической нетрудоспособности с последующей инвалидизацией. Таким образом, артериальная гипертензия становится проблемой не только медицинской, но и социальной.

Нет, бывают, конечно же, случаи, когда стабильное повышение цифр артериального давления становится следствием какого-то первичного заболевания (например, гипертензия, возникшая из-за феохромоцитомы – новообразования, поражающего надпочечники и сопровождающееся высоким выбросом в кровь гормонов, активирующих симпатоадреналовую систему). Однако таких случаев очень мало (не более 5% от зарегистрированных клинически состояний, характеризующихся стабильным повышением АД) и следует отметить, что подходы к лечению гипертензии как первичной, так и вторичной, приблизительно одинаковы. С той лишь разницей, что во втором случае необходимо устранение первопричины этого заболевания. А вот нормализация цифр артериального давления как раз таки осуществляется по одним и тем же принципам, теми же лекарственными препаратами.

На сегодняшний день практикуется гипертонической болезни лечение препаратами разных групп.

Которые используются при лечении артериальной гипертензии, а также их классификация.

Как же было указано выше, лечение гипертонической болезни на сегодняшний день является достаточно актуальным вопросом. Именно поэтому было разработано огромное количество лекарственных препаратов, которые можно использовать для этой цели. Соответственно, было разработано несколько классификаций рассматриваемых лекарственных средств, исходя из разных критериев. Наиболее распространенными являются так называемая фармакологическая и клиническая классификации.

Она предусматривает разделение препаратов для лечения артериальной гипертензии на две группы – первая и вторая линия. Критерий для классификации в данном случае обозначен достаточно нечетко – к препаратам первой линии относят те средства, которые имеют более широкое применение. То есть, в том случае, если уже они не оказались эффективными, надо будет назначить уже лекарственные средства гипотензивного действия из второй категории (линии). Однако при этом нельзя сказать, что эти препараты имеют меньшее значение в медицинской практике.

К препаратам первой линии относятся следующие фармакологические группы:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно называются иАПФ);
2. Бета-блокаторы;
3. Блокаторы медленных кальциевых каналов;
4. Диуретики;
5. Сартаны.

К препаратам второй линии относятся следующие средства:

1. Альфа-адреноблокаторы (Клофелин);
2. Ганглиоблокаторы (Гигроний);
3. Препараты центрального действия (метилдопа);
4. Прочие средства, в том числе и комбинированные (например – Адельфан).

   Клофелин

Подробная характеристика препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии.

Большее значения дл практикующих специалистов имеет условное разделение средств антигипертонического действия на препараты для планового приема и лекарства, действие которых позволяет их использовать в качестве неотложной помощи при гипертонических кризах.

Лекарственные средства, относящиеся к этой группе, являются препаратами выбора номер один при лечении как первичной, так и вторичной артериальной гипертензии. Это связано, главным образом, с их протективным действием на сосуды почек. Объясняется данный феномен механизмом их биохимического воздействия – под действием иАПФ происходит замедление действия фермента, превращающего ангиотензин 1 в его активную форму ангиотензин 2 (вещество, которое приводит к сужению просвета сосудов, повышая, таким образом, артериальное давление). Естественно, если этот метаболический процесс медикаментозно тормозится, то и повышение артериального давления также не происходит.

Представителями препаратов этой группы являются:

Рамизес

1. Эналаприл (торговое название – Берлиприл);
2. Лизиноприл (торговое название – Линотор, Диротон);
3. Рамиприл (торговое название – Рамизес, Кардиприл);
4. Фозиноприл;
5. Каптоприл.

Эти препараты являются представителями данной фармакологической группы, нашедшие наиболее широкое применение в практической медицине.

Кроме них есть еще масса лекарственных средств аналогичного действия, не нашедших столь распространенного применения в виду разных причин.

Важно отметить еще один момент – все лекарственные средства из группы иАПФ являются пролекарствами (за исключением Каптоприла и Лизиноприла). То есть, это означает, что человек употребляет неактивную форму фармакологического средства (так называемое пролекарство), а уже под действием метаболитов, лекарственный препарат переходит в активную форму (становится лекарством), реализующую свой терапевтический эффект. Каптоприл и Лизиноприл, наоборот, опадая в организм сразу же оказывают свой лечебный эффект, в виду того, что являются уже метаболически активными формами. Естественно, пролекарства начинают действовать медленнее, но их клинический эффект длиться дольше. В то время как Каптоприл оказывает более быстрый и одновременно с этим кратковременный эффект.

Таким образом, становится понятно, что пролекарства (например, Эналаприл или Кардиприл) назначаются для планового лечения артериальной гипертензии, в то время как Каптоприл рекомендуется использовать для купирования гипертонических кризов.

Противопоказано использование иАПФ у беременных и при кормлении грудью.

Вторая по частоте использования группа фармакологических препаратов. Принцип их действия заключается в том, что они блокируют адренергические рецепторы, которые ответственны за реализацию эффекта воздействия симпатоадреналовой системы. Таким образом, под воздействием препаратов данной фармакологической группы наблюдается не только снижение цифр артериального давления, но и снижение частоты сердечных сокращений. Принято разделять блокаторы бета-адренорецепторов на селективные и неселективные. Разница между этими двумя группами заключается в том, что первые воздействуют только на бета1 адренорецепторы , а вторые блокируют и бета-1 и бета-2 адренорецепторы. Это объясняет тот феномен, что при использовании высокоселективных бета-блокаторов не возникают приступы удушья (особенно важно это учитывать при лечении гипертонии у больных, страдающих бронхиальной астмой). Важно отметить, что при использовании селективных бета-блокаторов в высоких дозах то их селективность частично теряется.

К неселективным бета блокаторам относится Пропранолол

К селективным – Метопролол, Небиволол, Бисопролол, Карведилол.

Кстати сказать, эти препараты лучше всего применять в том случае, если имеет место у больного сочетание гипертонической болезни вместе с ишемической болезнью сердца – востребованы будут оба эффекта бета-блокаторов.

Не рекомендуется их использование при брадикардии (сниженном пульсе).

Еще одна фармакологическая группа препаратов, используемых для лечения артериальной гипертензии (что самое интересное – в западных странах эти лекарства используют только для лечения грудной жабы). Аналогично бета – блокаторам, они снижают пульс и цифры артериального давления, однако механизм реализации терапевтического эффекта несколько отличен – он реализуется посредством препятствия проникновению ионов Кальция к гладким миоцитам сосудистой стенки. Типичные представители данной фармакологической группы – амлодипин (используется для планового лечения) и нифедипин (препарат неотложной помощи).

Мочегонные средства. Выделяют несколько групп:

Индапамид

1. Петлевые диуретики – Фуросемид, Торасемид (Трифас – торговое название);
2. Тиазидные диуретики – Гидрохлортиазид;
3. Тиазидоподобные диуретики – Индапамид;
4. Калийсберигающие диуретики – Верошпирон (Спиронолактон).

На сегодняшний день при гипертонической болезни чаще всего используется Трифас (из диуретиков) – в виду того, что он обладает высокой эффективностью и после его применения не отмечается такое количество побочных эффектов, как при использовании Фуросемида.

Остальные группы мочегонных препаратов используются, как правило, как вспомогательные ввиду невыраженного своего действия или же вообще, для того, чтобы не вымывался калий из организма (в этом случае идеально подходит Верошпирон).

Препараты, по своему действию схожие на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента с той лишь разницей, что влияют не на сам фермент, а на рецепторы к нему. Используются в том случае, если после использования иАПФ наблюдается кашель у больного.

Примеры препаратов для лечения ГБ из этой группы – Лозартан, Вальсартан.

Не следует забывать еще и про старое проверенное средство – магния сульфат 25% раствор (Магнезия) – препарат неотложной помощи при гипертоническом кризе, вводится внутримышечно. Лечить им ГБ постоянно не следует, а вот для однократного снижения АД – идеальное средство.

Средств для лечения гипертонической болезни много и, как правило, они используются в комбинации (в том случае, если имеет место резистентная гипертония, то зачастую используют сочетание с ЛС второй линии).

Подходящие группы препаратов подбирает лечащий врач исходя из состояния больного, данных анамнеза, наличию сочетанной патологии и еще множества факторов.

Причиной проявления гипертонии, высокого давления и ряда других сосудистых заболеваний являются забитые холестерином сосуды, постоянные нервные перенапряжения, продолжительные и глубокие переживания, многократные потрясения, ослабленного иммунитета, наследственность, труд в ночное время, воздействие шума и даже большое количество употребления поваренной соли!

Согласно статистике, около 7 миллионов ежегодных случаев смерти можно связать с высоким уровнем артериального давления. Но исследования показывают, что 67% гипертоников вообще не подозревают, что они больны!

Именно поэтому мы решили опубликовать эксклюзивное интервью , в котором раскрыт секрет избавления от холестерина и приведении давления в норму. Читать статью…

Повышенное давление

Гипертоническая болезнь – одно из тех хронических состояний, бороться с которыми приходится всю жизнь. Поэтому препараты от гипертонии постоянно совершенствуются, появляются новые лекарственные средства – более эффективные и имеющие менее выраженные побочные эффекты. Следует отметить, что для достижения максимального эффекта подобные средства всегда включаются в состав комплексного лечения при повышенном артериальном давлении.

Цель назначения всех антигипертензивных препаратов – снижение и стабилизация артериального давления. Механизм действия может быть различен, но в нём всегда присутствует эффект расширения периферических сосудов. Именно за счёт него происходит перераспределение крови – больше уходит в мелкие сосуды, соответственно, больше питания получают ткани, снижается нагрузка на сердце и понижается артериальное давление.

В зависимости от механизма действия этот эффект может достигаться быстро в результате применения ингибиторов АПФ (Каптоприла, Капотена), либо развиваться постепенно при назначении бета- адреноблокаторов (Конкора, Коронала). Медикаменты, эффект которых достигается в течение получаса, используются для лечения гипертонического криза, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения. Средства, действующие постепенно, назначаются для ежедневного приёма.

Большое количество противогипертонических средств обусловлено различными механизмами возникновения заболевания, а также тем, что подбор препаратов для лечения гипертонии всегда осуществляется индивидуально, исходя из особенностей течения болезни и сопутствующих заболеваний у пациента. Основными показаниями к назначению антигипертензивной терапии являются:

• Эссенциальная артериальная гипертензия;
• Заболевания сердца – сердечная недостаточность, аритмия, постинфарктное состояние;
• Заболевания почек, сопровождающиеся повышением давления;
• Заболевания нервной системы, вызывающие повышение артериального давления.

При эндокринных заболеваниях, симптомом которых может стать артериальная гипертензия, средства для снижения давления назначаются только после консультации с эндокринологом, поскольку без гормональной терапии их эффективность крайне низка.

Такие заболевания как стеноз аорты или почечных артерий также чаще всего являются противопоказаниями для назначения гипотензивных средств, поскольку их эффективность в данном случае невысока, а вероятность побочных эффектов намного выше. Препараты, снижающие давление почти никогда не назначают беременным женщинам, кормящим матерям, детям и подросткам. Применение гипотензивных средств из разных групп, имеет свои особенности, показания и противопоказания. Поэтому назначать их может только специалисты с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Препараты от гипертонии группы адреноблокторов

Адреноблокаторы – одна из самых часто применяемых групп лекарственных препаратов при гипертонии, аритмиях и сердечной недостаточности. Действие медикаментов направлено на предотвращение синтеза возбуждающих нейромедиаторов (адреналина и норадреналина). Эти вещества вызывают сужение сосудов, повышение артериального давления, учащение сердцебиения и усиление силы сердечных сокращений. Адреноблокаторы «выключают» часть рецепторов к адреналину, из-за чего его влияние на сердечно -сосудистую систему снижается.

По уровню воздействия препараты данной фармакологической группы делятся на селективные и неселективные. Неселективные (Пропранолол, Анаприлин) воздействуют на все виды адренорецепторов, вызывая сильный гипертензивный эффект и множество побочных реакций в виде бронхоспазма, нарушения кровообращения в нижних конечностях, импотенции.

Селективные адреноблокаторы воздействуют только на определённый вид рецепторов. Наиболее часто при болезнях сердца, сопуствующих гипертонии, используются β-адреноблокаторы (БАБ). Они блокируют рецепторы, расположенные в периферических сосудах, которые отвечают за их сужение. За счёт этого достигается гипотензивный эффект. К ним относятся такие препараты от гипертонии, как Карведилол, Бисопролол, Метопролол и другие. Показания для назначения БАБ:

• гипертоническая болезнь;
• сердечная недостаточность;
• постинфарктное состояние;
• аритмии со склонностью к тахикардии.

Эти препараты можно применять у больных с сахарным диабетом после консультации с эндокринологом.Препараты от гипертонии нового поколения в этой группе, такие как Бисопролол, можно практически без риска назначать больным с бронхиальной астмой и ХОБЛ из-за высокой селективности. При болезнях почек, гиперальдостеронизме и других заболеваниях, не связанных напрямую с сердцем и сосудами, используются как дополнительное профилактическое средство.

Альфа-адреноблокаторы применяются гораздо реже. Они обладают сильным противогипертензивным действием, улучшают обмен глюкозы и жиров, снижают выраженность симптомов аденомы простаты. Их применяют в качестве средства для контроля артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа, особенно у пожилых мужчин, при отсутствии противопоказаний.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система – вторая система организма, отвечающая за поддержание почечного кровотока и повышающая артериальное давление. Это сложная цепь последовательно выделяющихся биологически активных веществ. Прерывая эту цепочку, можно ослабить её воздействие на артериальное давление. Среди препаратов, воздействующих на РААС, применяются два класса средств – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II.

Ингибиторы АПФ бывают быстрого и медленного действия. Препараты от гипертонии быстрого действия, такие как Каптоприл, необходимы для оказания помощи при гипертоническом кризе или инфаркте миокарда, а также для реабилитации пациентов после инфаркта. При необходимости они могут быть назначены в качестве средства ежедневного приёма для контроля артериального давления.

Эналаприл, Лизиноприл и другие препараты от гипертонии для ежедневного приёма действуют довольно медленно, постепенно нормализуя артериальное давление. Их дозировка подбирается индивидуально, исходя из самочувствия пациента и эффективности препарата.

Показаниями к применению ингибиторов АПФ являются следующие состояния:

• эссенциальная артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность;
• реабилитация после инфаркта миокарда;
• заболевания почек, в том числе диабетические нефропатии.

В отличие от БАБ, ингибиторы АПФ можно назначать при заболеваниях почек, в этом случае они не теряют своей эффективности. Противопоказания для их использования – стенозы аорты или почечных артерий, эндокринные заболевания. При пороках сердца их назначают с осторожностью.

Блокаторы рецепторов ангиотензина относятся к сосудорасширяющим препаратам от гипертонии. Они тоже воздействуют на РААС, но на другом этапе. Их применение позволяет добиться длительного воздействия, и, как следствие, более стабильного контроля давления.

К ним относятся такие средства как Лозартан, Валсартан и другие. Они имеют более широкий спектр применения при заболеваниях почек и эндокринных патологиях. Благодаря высокой специфичности, имеют мало побочных эффектов. Препараты обеих групп малоэффективны при аритмиях, заболеваниях нервной системы, вызывающих повышение артериального давления.

Эти препараты от гипертонии, которые также называют антагонистами кальция, блокируют поступление кальция в мышечную ткань. В первую очередь они воздействуют на ткань стенки сосудов, снижая её способность к сокращению. Таким образом, достигается противогипертонический эффект.

Из побочных эффектов следует отметить мышечную слабость, снижение умственной работоспособности, изменение лабораторных показателей мочи и нарушения сердечного ритма. В этой группе препараты от гипертонии нового поколения, такие как Амлодипин, имеют чёткие показания к применению. Использовать их следует под контролем врача, так как существует вероятность развития опасных осложнений. Блокаторы кальциевых каналов применяются при следующих патологиях:

• ишемической болезни сердца;
• инфаркте миокарда и постинфарктном состоянии;
• гипертоническом кризе;
• некоторых нарушениях сердечного ритма.

Большинство препаратов этой группы предназначены для применения в экстренных случаях. Для постоянного ежедневного приёма используются другие лекарственные средства, более мягкого действия и с меньшим числом побочных эффектов.

Мочегонные средства также включены в список препаратов от гипертонии. Они стимулируют выделение мочи, за счёт чего уменьшается объём циркулирующей крови, как следствие – снижается артериальное давление. Механизм действия различных групп диуретиков имеет свои особенности, вследствие чего различаются и их побочные эффекты.

Большинство нежелательных реакций связано с потерей электролитов и обезвоживанием организма, поскольку именно концентрацией натрия в моче регулируется её количество. Бороться с этими побочными проявлениями можно, принимая препараты, поддерживающие содержание электролитов в крови. При гипертонии применяют тиазидные мочегонные и сульфонамиды (Гипотиазид, Индапамид, Цикллометиазид). Показания к применению диуретиков при повышенном артериальном давлении следующие:

1. эссенциальная гипертензия;
2. сердечная недостаточность;
3. заболевания почек, в том числе диабетическая нефропатия;

Мочегонные препараты с осторожностью необходимо назначать при нарушениях сердечного ритма. Побочные эффекты – жажда, мышечная слабость, боли, судороги, головные боли, нарушения сердечного ритма. В тяжёлых случаях возможны обморочные состояния. Противопоказаниями к применению являются аритмии, эндокринные болезни, беременность и период грудного вскармливания.

При артериальной гипертензии, вызванной нарушениями регуляции артериального давления центрами головного мозга, используются препараты от гипертонии центрального действия. Это самые радикальные средства для снижения АД, которые применяют строго по показаниям.

Самым современным препаратом на сегодняшний день является Моксонидин, который назначается при заболеваниях центральной нервной системы, при сочетании артериальной гипертензии и сахарного диабета. Преимущество этого препарата в том, что он не оказывает влияния на рецепторы инсулина.

Центральные противогипертонические препараты могут использоваться в сочетании с другими средствами для снижения артериального давления. Они обладают выраженными побочными реакциями – ортостатической гипотензией, эмоциональными нарушениями, головными болями. Противопоказаны при психических заболеваниях, а также беременным и кормящим женщинам, поскольку могут вызвать серьёзные нарушения регуляции артериального давления у малыша.

Препарат из группы ингибиторов АПФ, блокирует выработку фермента, отвечающего за сужение сосудов, препятствует гипертрофии и утолщению сердечной мышцы, сокращает приток крови к сердцу и способствует снятию нагрузки. Таблетки Каптоприла предназначены для купирования острых состояний (гипертонических кризов).

Для длительного применения (особенно у пожилых людей с атеросклерозом) не подходят. При курсовом лечении принимают по 1 таблетке дважды в день, за 1 час до еды, начиная с минимальных доз. У препарата довольно много противопоказаний (отек Квинке в анамнезе, беременность, лактация, патологии почек, ИБС, аутоиммунные заболевания) и побочных эффектов, поэтому принимать лекарство следует строго по показаниям. Стоимость препарата в среднем составляет 20-40 рублей.

Ингибитор АПФ карбоксильной группы, действует более мягко, чем Каптоприл и его аналоги. Назначают для ежедневного приема с целью контроля за АД. При правильном применении Эналаприл существенно увеличивает продолжительность жизни больных с гипертонией, но может вызывать такое неприятное побочное явление, как сухой кашель.

Препарат обычно назначают в минимальной дозе (5мг), принимают однократно (в утреннее время), в дальнейшем дозу постепенно повышают каждые 2 недели. Как и у большинства медикаментов этой группы, у Эналаприла много противопоказаний, с особой осторожностью препарат назначают при почечной и печеночной недостаточности, сахарном диабете, в пожилом возрасте. При возникновении побочных эффектов дозу уменьшают, либо отменяют препарат. Цена Эналаприла в аптеках — от 40 до 80 рублей.

Препарат из группы селективных бета- блокаторов, эффективно снижающий риск сердечно- сосудистых осложнений при высоком давлении. Подходит для лечения резистентных форм гипертонии, его назначают при стенокардии, хронической сердечной недостаточности, пациентам, перенесшим инфаркт.

Принцип действия препарата основан на предотвращение выработки гормонов (ренина и ангиотензина 2), влияющих на сужение сосудов, а также блокаде бета- рецепторов сосудов. Бисопролол от давления можно применять для длительного лечения, его назначают однократно, в дозе 5-10мг, принимают по утрам. Отменять медикамент следует постепенно, иначе возможен резкий скачок давления. Цена лекарства варьируется от 50 до 200 рублей.

Популярный сартан (блокатор ангиотензиновых рецепторов). Это относительно новый препарат, с меньшим числом побочных эффектов и более мягким и пролонгированным действием. Эффективно снижает давление, таблетку нужно принимать однократно (утром или перед сном).

Лечение начинают с терапевтический дозы 50мг, стойкий гипотензивный эффект развивается в среднем через месяц регулярного приема медикамента. Противопоказаний у Лозаратана немного (беременность, лактация, гиперкалиемия), но он может вызывать ряд нежелательных побочных эффектов. Поэтому следует точно соблюдать врачебные рекомендации и не превышать указанных дозировок. Цена препарата — 300-500 рублей.

Представитель группы блокаторов кальциевых каналов. Применение препарата позволяет улучшить переносимость физических нагрузок, что особенно важно при лечении пожилых пациентов с нарушениями сердечного ритма, стенокардией или атеросклерозом. При сочетании препарата с ингибиторами АПФ, можно отказаться от назначения мочегонных средств.

Препарат принимают однократно в дозе 5 мг, в дальнейшем, с учетом переносимости , дозировку увеличивают до 10 мг в сутки. Побочные эффекты при приеме возникают редко, противопоказания к применению — гиперчувствительность, печеночная недостаточность, беременность, лактация. Цена медикамента — 80- 160 рублей.

Мочегонное средство из группы сульфонамидов, назначается при тяжелых формах артериальной гипертензии, в составе комплексной терапии. Индапамид можно применять при сопутствующем сахарном диабете, так как он не влияет на уровень сахара в крови. Диуретик снижает риск осложнений на сердце и сосуды, принимают его ежедневно, в дозе 2,5 мг, независимо от еды.

После однократного приема терапевтический эффект сохраняется на протяжении суток. Индопамин нельзя назначать при тяжелой почечной или печеночной недостаточности, в период беременности и грудного скармливания. Препарат может вызывать аллергические реакции и побочные эффекты со стороны различных систем организма (нервной, пищеварительной). Стоимость диуретика- от 120 рублей.

Современная фармацевтическая промышленность не смогла изобрести препараты от гипертонии без побочных действий, поэтому необходимо учитывать возможные нежелательные реакции при приёме лекарств от давления. Реакция каждого пациента на определённый препарат индивидуальна, поэтому необходимо не только подобрать само лекарство, но и точно рассчитать дозу.

Лечение антигипертензивными препаратами всегда начинают с минимальной дозы, затем её увеличивают, если это необходимо. Если же даже на минимальную дозу происходит нежелательная реакция, препарат отменяют и заменяют другим.

В терапии артериальной гипертензии немаловажную роль играет и финансовый фактор – стоимость этих препаратов различна, а принимать их приходится пожизненно. Именно поэтому в вопросе, какие препараты принимать при гипертонии, врач вынужден ориентироваться в большей степени на стоимость медикамента и финансовые возможности пациента.

Лекарственное лечение артериальной гипертензии 

Для лечения артериальной гипертензии было предложено большое количество фармакологических препаратов, многие из которых уже не используются. Можно сказать, что артериальная гипертензия является своего рода рекордсменом по количеству предлагаемых для лечения лекарственных средств. Это связано, прежде всего, с различными вариантами самой артериальной гипертензии, а также сочетанием ее с другими заболеваниями. Отсюда вытекает необходимость индивидуализации при подборе гипотензивных препаратов. Ежегодно фармацевтическая промышленность выпускает совершенно новые или уже известные, улучшенные препараты — более активные (что позволяет снизить их дозы), с большей продолжительностью действия в организме (что позволяет принимать их только 1 раз в сутки), а также с меньшим количеством побочных эффектов.

Выбор для конкретного больного сахарным диабетом соответствующих гипотензивных препаратов и их доз, добавление в ходе лечения иных лекарств или полная замена прежней лекарственной терапии новой — все это относится к задачам врача. Однако и больной должен иметь представление о современном лекарственном лечении артериальной гипертензии. В частности, это нужно для того, чтобы исключить напрасные расходы на покупку (по советам знакомых, родственников, по устаревшим справочникам) малоэффективных или не рекомендуемых при сахарном диабете лекарств (дибазол, папаверин и др.).

Представленными ниже сложными медицинскими названиями групп и отдельных гипотензивных препаратов не следует загромождать свою память. Однако взглянуть на представленные перечни полезно даже при получении рецепта от врача. Этот совет не исключает необходимость ознакомления с информацией в прилагаемой к лекарству инструкции по его применению, особенно в отношении противопоказаний и возможных нежелательных явлений. Например, некоторые гипотензивные препараты не применяются при выраженной диабетической нефропатии, а другие, наоборот, рекомендуются. Многие гипотензивные препараты нельзя принимать при беременности. Одни гипотензивные препараты эффективны при ишемической болезни сердца в сочетании со стенокардией, другие предпочтительны при сердечной недостаточности. Перечисленные и многие другие доводы «за» и «против» применительно к гипотензивным препаратам следует учитывать, поскольку и при сахарном диабете, и при артериальной гипертензии речь идет о хронических заболеваниях, требующих постоянное лекарственное лечение. Поэтому больному, прежде всего, придется смириться с мыслью: одного курса лечения, чтобы раз и навсегда решить проблему повышенного артериального давления, не существует. Лекарства придется принимать всю жизнь! Правда для большинства это означает лишь одну таблетку (пилюлю) современного гипотензивного препарата или комбинации из двух препаратов, принадлежащих к разным группам.

В настоящее время при артериальной гипертензии применяют следующие группы препаратов:

1. диуретики;

2. бета-адреноблокаторы;

3. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ);

4. блокаторы кальциевых каналов — антогонисты кальция;

5. блокаторы рецепторов ангиотензина II;

6. альфа-адреноблокаторы;

7. гипотензивные препараты центрального действия;

8. комбинированные из разных групп препараты.

Разработаны принципы гипотензивного лечения независимо от группы используемого препарата. Начинают лечение с низких доз во избежание развития побочных эффектов. Комбинированное лечение, особенно если препараты разных групп применяют в низких дозах, позволяет повысить его эффективность при одновременном уменьшении вероятности побочных эффектов. Если гипотензивное действие препарата оказалось незначительным, или больной плохо переносит препарат, то его отменяют и используют препарат другой группы. По возможности препарат выбора должен не только снижать артериальное давление, но и улучшать течение сопутствующих заболеваний.

Ниже дана краткая характеристика главных групп гипотензивных лекарств с учетом их применения у больных сахарным диабетом. Гипотензивные средства, как и большинство других современных лекарств, имеют и международное наименование и фирменное (торговое). Некоторые препараты имеют 5-10 и даже больше фирменных названий. Нередки случаи, когда в аптеках вместо рекомендованного врачом гипотензивного лекарства предлагают аналогичный по действию препарат, но с другим названием. Поэтому мы сочли целесообразным указать как международные, так и фирменные (в скобках) названия гипотензивных лекарств, разрешенных к применению в России.

Фирменные препараты могут отличаться друг от друга дозами и длительностью гипотензивного действия. Препараты с более продолжительным (пролонгированным) действием иногда дополняются словом «ретард». Например, препарат нифедипин (из группы блокаторов кальциевых каналов) имеет 12 фирменных названий, среди которых коринфар и коринфар-ретард. Последний обладает пролонгированным действием и его принимают 1 раз в сутки.

1. Диуретики (мочегонные препараты)относятся к одной из наиболее ценных групп гипотензивных средств. Они отличаются высокой эффективностью и хорошей переносимостью при низкой или умеренной стоимости.

Существует 4 подгруппы диуретиков:

• Тиазидные диуретики— гидрохлоротизид (гипотиазид), хлорталидон (гигротон), метилхлортиазид (эндурон), действие которых связано с повышенным выделением с мочой натрия. Эти препараты выводят из организма не только натрий, но и калий, а также магний. Повышенное потребление богатых калием и магнием продуктов (свежие и сухие фрукты и ягоды, овощи, вареный в кожуре картофель, овсяная и гречневые крупы и т.д.) предотвращает обеднение организма этими минеральными веществами. При приеме комбинированных тиазидных и калийсберегающих диуретиков потери калия минимальны.

До недавнего времени тиазидные диуретики для лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете 2-го типа применяли ограниченно в связи с их способностью снижать чувствительность клеток к инсулину, повышать уровень глюкозы, а также холестерина и триглицеридов в крови. Однако установлено, что эти побочные действия проявляются только при длительном приеме больших доз препаратов, а в малых дозах они незначительно влияют на углеводный и липидный обмены.

При совместном применении тиазидных диуретиков с некоторыми глюкозоснижающими таблетированными препаратами действие последних ослабляется, что может потребовать небольшого увеличения их доз. При приеме тиазидных диуретиков на фоне инсулинотерапии нельзя исключить небольшого возрастания потребности в инсулине.

• Петлевые диуретики— фуросемид (лазикс, фуросемидмилве), буметанид (бумекс), этакриновая кислота (эдекрин). Эти препараты редко используют при лечении артериальной гипертензии, но они рекомендуются больным со сниженной функцией почек взамен тиазидных диуретиков. Петлевые диуретики, в частности, фуросемид, показаны больным сахарным диабетом и артериальной гипертензией, осложненной отеками при хронической сердечной недостаточности, циррозах печени, диабетической нефропатии и т. д. Однако новый препарат этой подгруппы диуретиков — торасемид (диувер) не рекомендуется при сахарном диабете, особенно при его осложнении хронической почечной недостаточностью.

При длительном приеме петлевых диуретиков может возникать дефицит в организме калия и натрия. Следует учитывать также, что при одновременном применении этих диуретиков с глюкозоснижающими средствами, включая инсулин, возможно снижение их эффективности.

• Калийсберегающие диуретики— триамтерен (дирениум), спиронолактон [верошпирон, альдактон) и амилорид (мидамор). Эти препараты относятся к слабым диуретикам и во многом утратили свою значимость при лечении артериальной гипертензии. Используются в основном в комбинации с другими диуретиками для предотвращения опасного для организма содержания калия в крови. Примером является триампур (апо-триазид) — комбинация триамтерена и гидрохлоротиазида. Калийсберегающие диуретики не следует применять одновременно с гипотензивными препаратами из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина, характеристика которых дана ниже.

• Диуретики нового поколения— индапамид (арифон, арифон-ретард, веро-индапамид, ионик, индап), относится ктиазидоподобным диуретикам. Он является препаратом выбора у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, поскольку при его применении не изменяются углеводный и липидный обмены. Индапамид можно принимать при диабетической нефропатии, исключая тяжелую почечную недостаточность. Препарат противопоказан при беременности и кормлении грудью, а также при выраженной недостаточности печени.

Препараты индапамида принимают 1 раз в сутки, предпочтительно утром. Прием пищи фактически не влияет на действие препарата. Отметим, что индапамид оказывает гипотензивное действие в дозах, которые не обладают резко выраженным мочегонным эффектом. При приеме препаратов индапамида в редких случаях возникает тошнота, сухость во рту, запор, головокружение, которые быстро проходят при снижении дозы препарата.

2. Бета-адреноблокаторынашли широкое применение в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, стенокардии при ИБС, нарушениях ритма сердца, а также хронической сердечной недостаточности. Эти препараты, как и диуретики, выделяются среди других групп гипотензивных средств относительно невысокой стоимостью.

Длительное время бета-адреноблокаторы не рекомендовались в качестве гипотензивных препаратов у больных сахарным диабетом в связи с неблагоприятными воздействиями на углеводный и липидный обмен, а также другими побочными эффектами. Действительно первые поколения препаратов бета-адреноблокаторов (пропранолол, надолол, тимолол, пиндолол и др.) могли провоцировать у больных сахарным диабетом гипогликемию и маскировать ее характерные клинические проявления, что дезориентировало и больных и врачей. Особенно это опасно при высоком риске развития глипогликемии у:

— больных с диабетом 1-го типа;

— больных с диабетом 2-го типа, получающих глюкозоснижающие таблетки из группы сульфонилмочевины;

— пожилых больных, больных с поражением почек и/ или печени.

У больных диабетом 2-го типа при длительном приеме этих бета-адреноблокаторов отмечалось повышение уровня глюкозы в крови вследствие снижения чувствительности тканей к инсулину. Важно подчеркнуть, что все указанные нежелательные явления относятся к так называемым кардионеселективным (не избирательно действующим на сердце) бета-адреноблокаторам, которые не следует применять при сахарном диабете.

В настоящее время бета-адреноблокаторы, наряду с диуретиками, отнесены к препаратам выбора при лечении артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом, особенно при наличии у больных стенокардии. При этом речь идет только о кардиоселективных(избирательно действующих на сердце) бета-адреноблокаторах, к которым относятся следующие препараты:

• атенолол (атенолол-никомед, атенолол-ратифарм, ano-атенолол, катенол, бетакард, хайпотен);

• метопролол (метопролол-ратифарм, эгилок, эгилок-ретард, беталок, вазокардин, корвитол, метокард, эмзон);

• бисопролол (конкор, конкор-кор, биогамма);

• бетаксолол (бетак, локрен);

• ацебутол (сектраль);

• небиволол (небилет);

• талинолол (корданум).

Кардиоселективность бета-адреноблокаторов позволяет избежать при их приеме ряда побочных эффектов: спазма бронхов, развития гипогликемии у больных сахарным диабетом, нарушений липидного обмена, сексуальных расстройств и др. Среди указанных препаратов наибольшая кардиоселективность выражена у бисопролола, бетаксолола и небиволола. Однако и при приеме кардиоселективных бета-адреноблокаторов возможны побочные явления: брадикардия, когда частота пульса становится менее 50 ударов в 1 минуту, повышение уровня триглицеридов в крови, что особенно нежелательно при метаболическом синдроме, приступ бронхиальной астмы у больных этим заболеванием и др.

С одной стороны кардиоселективность бета-адреноблокаторов существенно уменьшается при приеме их в высоких дозах и, следовательно, возрастает риск побочных эффектов. С другой стороны, лечебное действие этих препаратов обычно зависит от дозы. Например, через 2 — 3 месяца лечения больных с артериальной гипертензией I — II степени бисопрололом (конкор) в суточной дозе 5 мг артериальное давление снижалось на 10 -15%, а в дозе 20 мг — на 18 — 20%. Таким образом, больной и врач должны совместно установить такую дозу, которая при лечебном действии не приводила бы к побочным эффектам. Следует учитывать также, что перерыв в приеме бета-адреноблокаторов может привести к «синдрому отмены» — обострению стенокардии при ИБС, гипертоническому кризу, нарушению ритма сердца. Поэтому отменять прием этих препаратов следует, постепенно уменьшая дозы.

Большинство кардиоселективных бета-адреноблокаторов дает достаточно длительный гипотензивный эффект, что позволяет контролировать артериальное давление при одно-, двукратном приеме в день. Важная особенность этих препаратов заключается в их способности снижать выраженность прироста артериального давления и частоты сердечных сокращений в ответ на физическую нагрузку или нервно-эмоциональный стресс. Эта особенность имеет большое значение для больных артериальной гипертензией и ИБС со стенокардией. В большинстве случаев бета-адреноблокаторы нейтральны в отношении функции почек даже при ее снижении. Для увеличения гипотензивного действия бета-адреноблокаторов их можно сочетать с препаратами других групп — диуретиками или блокаторами кальциевых каналов (антагонисты кальция). Менее целесообразно их сочетание с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина, характеристика которых дана ниже.

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АИФ)(ингибиторы АПФ) подавляют активность фермента, который в ходе биохимических процессов способствует сжатию сосудов и накоплению в организме натрия и воды. Кроме того, ингибиторы АПФ стимулируют образование биологически активных веществ с сосудорасширяющими свойствами. Такое комбинированное действие оказывает мощный гипотензивный эффект при артериальной гипертензии. В последние годы обнаружено антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ, которое проявляется в замедлении роста атеросклеротических бляшек в артериях и ослаблении тромбообразующих свойств крови.

Ниже представлен перечень ингибиторов АПФ, многие из которых имеют несколько фирменных названий:

• каптоприл (каптоприл-эгис, капотен, ангиоприл, блокордил, рилкаптон). Принимают 2 — 3 раза в день;

• эналаприл (эналаприл-АКОС, эналаприл-ФПО, энап, энан, эднит, энвас, вазотек, вазопрен, берлиприл, миоприл, ренитек). Принимают 1—2 раза в день;

• лизиноприл (лизиноприл Штадл, диротон, лизорил, ластрил, даприл, синоприл, принивил). Принимают 1 раз в день;

• фозшюприл (моноприл); беназеприл (лотензин); рамиприл (тритаце). Принимают 1 — 2 раза в день;

• моэксиприл (моэкс); периндоприл (престариум); хинаприл (аккупро);

• трандолаприл (гоптен); спираприл (квадроприл), цилазаприл (инхибейс). Принимают 1 раз в день.

Основные показания к применению ингибиторов АПФ:

1. артериальная гипертензия;

2. хроническая сердечная недостаточность;

3. нарушение функций сердца после перенесенного инфаркта миокарда;

4. некоторые заболевания почек (нефропатии).

Эффективность применения ингибиторов АПФ у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом не вызывает сомнения. Эти препараты повышают чувствительность клеток к инсулину и улучшают усвоение глюкозы, что может даже вызывать гипогликемию (чаще у пожилых людей) и требует снижения дозы глюкозоснижающих таблеток или инсулина. Кроме того, установлено положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен при сахарном диабете 2-го типа и артериальной гипертензии.

Особенно важно то, что ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование поражения почек и глаз при сахарном диабете и артериальной гипертензии, т. е. развитие диабетической нефропатии и диабетической ретинопатии. В настоящее время ингибиторы АПФ рекомендуется назначать всем больным с диабетической нефропатией независимо от типа сахарного диабета. Поскольку ингибиторы АПФ выводятся главным образом почками, их дозы должны быть уменьшены у больных с почечной недостаточностью.

Гипотензивные свойства ингибиторов АПФ сочетаются с их защитным действием на сердце и сосуды, что позволяет снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта) у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией. Это положение распространяется и на новый ингибитор АПФ — зофеноприл (зокардис), рекомендуемый при сочетании артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета.

Ингибиторы АПФ считаются безопасными препаратами, но при их приеме возможны побочные эффекты, из которых наиболее характерным (у 5—10% больных) является возникновение в течение первого месяца лечения сухого кашля. Гораздо реже наблюдаются такие побочные эффекты, как головокружение, ощущение сердцебиения, тошнота, нарушение вкусовой чувствительности, кожная сыпь. Как правило, побочные явления при приеме ингибиторов АПФ кратковременны, и легко переносятся как молодыми, так и пожилыми людьми.

Для предупреждения артериальной гипотензии, особенно у пожилых людей и у лиц с нарушенной функцией почек, прием ингибиторов АПФ надо начинать с самых малых доз. Важнейшим противопоказанием к использованию ингибиторов АПФ является наличие или вероятность наступления беременности. Эти препараты противопоказаны также при кормлении грудью, резко выраженных нарушениях функции почек или печени, индивидуальной повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ.

Применение ингибиторов АПФ требует своих особенностей питания. Активность этих препаратов напрямую зависит от содержания натрия в организме. Чем меньше больной употребляет поваренной соли, тем меньшую дозу этих препаратов ему нужно для контроля артериального давления и тем более эффективно действуют препараты. Поэтому требуется соблюдение низкосолевой диеты — не более 5 г поваренной соли в сутки. Ингибиторы АПФ способствуют накоплению калия в организме и нежелательному повышению в крови его уровня. Поэтому не рекомендуется дополнять диету калием, особенно его препаратами. Противопоказан и совместный прием ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками — мочегонными препаратами, характеристика которых дана выше.

4. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)тормозят излишнее поступление кальция в клетки мышечного слоя стенки сосудов. Кальций отвечает за сокращение мышечных клеток. Блокируя его поступление, антагонисты кальция уменьшают степень сокращения мышечного слоя сосудов, препятствуя их сужению. Данные препараты выступают как бы «против» кальция, — отсюда их двойное название. При приеме антагонистов кальция происходит расширение сосудов, что способствует снижению артериального давления при артериальной гипертензии и уменьшает проявления стенокардии при ИБС.

Препараты антагонистов кальция подразделяют на три поколения. К первому поколениюотносятся таблетки нифедипина (коринфар, кордипин, фенамон), верапамила (изопитин, финоптин) и дилтиазема (диазем, дилкардия), которые характеризуются коротким действием и рядом побочных эффектов. Эти препараты не рекомендуются для продолжительного лечения при ишемической болезни сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Однако нифедипин первого поколения быстро (хотя и кратковременно) снижает повышенное артериальное давление уже через 10—15 мин после приема одной дозы внутрь или под язык. Этот эффект позволяет использовать такой нифедипин для лечения гипертонических кризов. Новейший препарат нифедипина — адалат СА, имеющий уникальное сочетание быстрого и продолжительного действия, что обозначается как «рапид-ретард». Двойной эффект в одной таблетке позволяет быстро снизить проявления гипертонического криза и/или стенокардии с последующим круглосуточным действием.

Антагонисты кальция второго поколенияпредставлены лекарственными формами длительного (пролонгированного действия) нифедипина (нифедипин-ретард, осмо-адалат, коринфар-ретард, кордипин-ретард, фенамон-ретард, кордафлекс, кальцигард-ретард, никардия), верапамила (верапамил-ретард, изоптин CP 240), дилтиазема (дилтиаземретард, алдизем, кардил, кардизем), а также новыми препаратами — нимодипином (нимотоп), насолдипином и исрадипином (ломир). Эти препараты, принимаемые один раз в день, достаточно широко используются в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом и ИБС.

К антагонистам кальция третьего поколенияотносятся амлодипин (вероамлодипин, амлодил, кардилопин, аген, калчек, амловас, акридипин) и лацидипин (лаципил). В настоящее время из всех антагонистов кальция наиболее широко применяется амлодипин, обладающий продолжительным гипотензивным и противоишемическим (применяется при стенокардии) действием. Перспективна новая форма нифедипина пролонгированного действия — нифекарб XL, который не только снижает артериальное давление, но и восстанавливает его суточный ритм при артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмен, не вызывают задержки натрия и воды в организме, их можно применять при нарушении функций почек или печени. Прием антагонистов кальция не изменяет эффективности глюкозоснижающих препаратов, включая инсулин. Таким образом, при хорошей гипотензивной активности антагонисты кальция являются нейтральными по отношению к обмену веществ. Это позволяет отнести антагонисты кальция к числу препаратов первого выбора при сахарном диабете, в частности, у пожилых людей и, особенно, при изолированной систолической артериальной гипертензии (повышенном систолическом артериальном давлении при нормальном диастолическом давлении).

Антагонисты кальция противопоказаны при беременности и в период кормления грудью, некоторых нарушениях ритма сердца, в частности, брадикардии (пульс менее 50 ударов в минуту), а также при тяжелой сердечной недостаточности (кроме амлодипина).

Побочные эффекты при приеме антагонистов кальция: головокружение, головные боли, покраснение кожных покровов, особенно лица и шеи, сердцебиение, отечность в области лодыжек, запор. Указанные явления встречаются нечасто, выражены обычно незначительно и зависят от дозы препарата.

Антагонисты кальция можно сочетать с гипотензивными препаратами других групп (диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ) и с другими лекарственными средствами.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина.Фермент ангиотензин способствует повышению тонуса сосудов, в результате чего повышается артериальное давление. Воспринимают действие этого фермента специальные образования — рецепторы (от латинского слова «рецептио» — принятие, прием). Блокада рецепторов ангиотензина с помощью специальных препаратов ведет в конечном итоге к снижению артериального давления.

Группа гипотензивных препаратов — блокаторов рецепторов ангиотензина включает: лозартан (лозап, козаар, презертан), валсартан (диован), кандесартан (атаканд), ирбесартан (апрорель), тельмизартан (микардис) и эпросартан (теветен). Все эти препараты характеризуются длительностью действия, что позволяет осуществлять контроль артериального давления при приеме их 1 раз в сутки (независимо от приема пищи). Существенный гипотензивный эффект препаратов проявляется в пределах 2 недель от начала лечения.

Блокаторы рецепторов ангиотензина в большинстве случаев хорошо переносятся, а побочные эффекты (головокружение, головная боль, слабость и др.) носят легкий характер и проходят без отмены приема препарата. Эти препараты противопоказаны при беременности, кормлении грудью, тяжелой почечной недостаточности, а также при индивидуальной непереносимости.

Получены данные о высокой эффективности этих препаратов у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, осложненной диабетической нефропатией. Прием блокаторов рецепторов ангиотензина способен тормозить прогрессирование диабетической нефропатии в хроническую почечную недостаточность, а при возникновении последней — риск ее перехода в конечную стадию. Следует подчеркнуть, что данные препараты не влияют на углеводный и липидный обмен, поэтому их прием не отражается на действии инсулина или глюко-зоснижающих таблеток.

У многих больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом блокаторы рецепторов ангиотензина можно сочетать с приемом других гипотензивных средств, особенно при артериальной гипертензии 2 — 3 степени. Наиболее рационально сочетать эти препараты с диуретиками и блокаторами кальциевых каналов (антагонистами кальция).

6. Альфа-адреноблокаторыограниченно применяют при артериальной гипертензии и сахарном диабете, хотя они не ухудшают обмен глюкозы и даже несколько улучшают при длительном применении липидный обмен. Это доксазозин, теразозин (принимают 1 раз в сутки) и празозин (принимают 2 — 3 раза в сутки). Лучшими свойствами из перечисленных препаратов обладает доксазозин (кардура, камерен, заксон).

Альфа-адреноблокаторы уменьшают клинические проявления аденомы предстательной железы и частоту расстройств эрекции у мужчин. В настоящее время пришли к выводу, что случаи сочетания артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа с доброкачественным увеличением предстательной железы являются абсолютным показанием к применению альфа-адреноблокаторов.

Альфа-адреноблокаторы могут существенно снижать артериальное давление, особенно при изменении положения лежа на положение стоя, а также вызывать учащение сердцебиений (тахикардию). При одновременном применении альфа-адреноблокаторов с такими гипотензивными препаратами как блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) или ингибиторы АПФ (характеристика этих препаратов дана выше) возникает риск развития выраженной артериальной гипотензии. Поэтому при применении альфа-адреноблокаторов следует регулярно контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений (по пульсу) в положении лежа и стоя.