Комбинированное лекарственное средство


Уже в глубокой древности врачи пытались применять не индивидуальные препараты, а их комбинации. Современные врачи также широко используют комбинированное действие лекарств.

Под комбинированным действием понимают фармакологический эффект, получаемый при совместном применении нескольких лекарств или при последовательном введении их друг за другом, при этом могут быть следующие варианты:

  • Лекарства могут усиливать эффект друг друга, или одно вещество усиливает эффект другого.

  • Лекарства не оказывают влияния на эффекты друг друга.

  • Лекарственные вещества ослабляют эффект друг друга или одно вещество ослабляет эффект другого.

Используя комбинированное действие лекарств, врач стремится решить одну из следующих задач:


  • Получить более сильный терапевтический эффект.

  • Устранить или предупредить побочное нежелательное действие лекарств.

  • Уменьшить токсичность препаратов.

Синергизм – это усиление фармакологических эффектов лекарственных веществ при их комбинированном применении в одном направлении.

Различают два вида синергизма:

  • суммированный (или аддитивный);

  • потенцированный (или умноженный).

Суммированный синергизм проявляется, когда общий эффект равен сумме эффектов отдельных веществ, примененных в комбинации.

Потенцированный синергизм, проявляется, когда общий эффект больше суммы отдельных эффектов входящих в комбинацию веществ. Суммированный синергизм обычно наблюдают в том случае, когда комбинируемые вещества имеют одинаковый механизм действия и общую точку приложения. Например, различные снотворные. Потенцированный синергизм как правило, отмечается в том случае, когда лекарственные вещества имеют различные механизмы и точки приложения. Например, усиление диуреза при одновременном применении сердечных гликозидов и мочегонных.


Синергизм называют истинным или прямым в том случае, когда действие синергистов направлено на одни и те же системы или клеточные образования. В противном случае говорят о косвенном или непрямом синергизме.

Синергизм может иметь положительное значение, так как, зная о синергизме двух или нескольких веществ, можно снизить применяемые дозы и тем самым уменьшить нежелательное побочное действие лекарств. Отсутствие сведений о синергизме двух или нескольких веществ может привести к тому, что совместное применение их в терапевтических дозах может дать картину интоксикации.

Антагонизм – это комбинированное применение лекарственных веществ, при котором они действуют в противоположных направлениях, обусловливая взаимное ослабление или ликвидацию влияния каждого из них на организм.

Различают несколько видов антагонизма:


  • Физический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на физическом взаимодействии лекарственных веществ друг с другом. Например, адсорбция активированным углем на своей поверхности ряда веществ, в частности алкалоидов.

  • Химический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на химическом взаимодействии лекарственных веществ. Например, взаимодействие кислот и щелочей. Физический и химический антагонизм чаще всего используют при лечении отравлений в качестве противоядий — антидотов и поэтому данное явление называют еще антидотизмом.

  • Физиологический или функциональный антагонизм отмечается в том случае, когда лекарственные вещества оказывают противоположные эффекты на те или иные органы или системы.

Физиологический антагонизм может быть:

  • Прямым, когда вещества действуют на одни и те же системы или клетки. Например, действие пилокарпина и атропина на круговую мышцу радужной оболочки глаза. Пилокарпин вызывает сокращение мышцы и сужение зрачка, атропин, наоборот, вызывает расслабление мышцы и расширение зрачка.

  • Косвенным, когда лекарственные вещества имеют разные точки приложения. Примером может служить действие пилокарпина и адреналина на зрачок глаза. Пилокарпин вызывает сокращение круговой мышцы радужной оболочки глаза и сужение зрачка, а адреналин вызывает сокращение радиальных мышц радужной оболочки глаза и расширение зрачка.

  • Односторонним, например, атропин расширяет зрачок, суженный пилокарпином, а пилокарпин не может снять расширение зрачка, вызванное атропином.

  • Двухсторонним, когда вещества снимают действие друг друга в зависимости от того, какого вещества концентрация или доза больше.

Антагонизм имеет большое значение в терапии отравлений. Для этого используют все виды антагонизма. Например, для борьбы с невсосавшимся ядом чаще всего применяют вещества, обуславливающие возникновение физического или химического антагонизма.

Заканчивая вопрос о комбинированном применении лекарственных препаратов, следует отметить, что чем большее количество веществ входит в комбинацию, тем труднее предвидеть итоговый эффект. Лучше всего пользоваться уже апробированными комбинированными препаратами, в которых проведен правильный подбор компонентов, их соотношение и установлена пригодность для лечения той или иной болезни.

Лекарственные средства XX века включают большое количество готовых комбинированных лекарственных препаратов. Издавна лекарственные средства применяют не только раздельно, но также в различных сочетаниях. Основной целью при этом является повышение эффективности, а в ряде случаев улучшение переносимости. Ранее для сочетанного применения готовили ex tempore смеси порошков, пилюли, микстуры, растворы. С развитием фармацевтической технологии стали производить различные комбинированные препараты в виде готовых лекарственных форм (таблеток, капсул, суспензий, ампулированных растворов и др.). Особенно много готовых комбинированных лекарственных препаратов под разнообразными торговыми названиями выпускают в настоящее время разные зарубежные фармацевтические фирмы. В прошлом комбинирование лекарств производилось в основном эмпирическим путем. Широко применяли наборы лекарственных растений («чаи»), комбинировали синтетические лекарства, не учитывая, однако, возможные особенности взаимодействия компонентов. В настоящее время изготовление готовых комбинированных лекарственных средств является сложным процессом, включающим многогранные фармакологические, токсикологические, фармакокинетические, технологические и другие исследования. Фармакологические исследования должны, во-первых, доказать целесообразность введения в комбинированный препарат каждого из его компонентов; определить, меняется ли и в какую сторону действие основного компонента. При этом учитывается, что фармакологическое взаимодействие может иметь характер синергизма и антагонизма, причем синергизм (усиление конечного эффекта) может найти выражение в простом суммировании эффектов (аддитивное действие) или потенцировании, когда общий эффект превышает простое сложение эффектов каждого из компонентов. В отдельных случаях может наблюдаться синерго-антаго- низм, при котором одни эффекты компонентов усиливаются, а другие ослабляются. Все это должно быть выявлено в ходе фармакологического исследования. Механизм фармакологического взаимодействия может быть связан с влиянием отдельных компонентов на соответствующие рецепторы. Однако в ряде случаев модификация фармакологического (химиотерапевтического) эффекта может быть связана с другими факторами: улучшением биодоступности, повышением устойчивости основного компонента к разрушающему действию ферментов, разным влиянием компонентов на метаболические процессы и др. Так, в современных противопаркинсонически! препаратах наком и мадопар действие основного компонент! L-диоксифенилаланина (леводопа) усиливается за счет добавле! ния ингибиторов декарбоксилирования (карбидопа, бенсеразидЯ предотвращающих инактивацию действующего вещества (L-ди! оксифенилаланина) в периферических тканях. В комбиниро! ванных химиотерапевтических препаратах ко-тримоксазол! (бактрим, септрим) и сульфатоне антибактериальное действи! сульфаниламидного компонента значительно усилено его соче® танием с триметопримом и двойным действием на метаболизм микроорганизма: сульфаниламидный компонент нарушает биосинтез дигидрофолиевой кислоты, а триметоприм блокирует следующую стадию биосинтеза — восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, необходимую для роста микроорганизма. В последнее время созданы новые комбинированные препараты антибиотиков (уназин, амоксиклав и др.), активность которых значительно усилена за счет сочетания со специфическими ингибиторами (сульбактам, клавулановая кислота и др.), подавляющими активность вырабатываемых микроорганизмами Р-лактамаз — ферментов, инактивирующих Р-лактамные антибиотики. Комбинированный антибактериальный препарат тие- нам содержит антибиотик имипенем в сочетании с циластати- ном. Последний является ингибитором фермента дегидропептидазы почек, блокирующим метаболизм имипенема в почках и способствующим поддержанию концентрации антибиотика Ш крови. I Фармакокинетические исследования комбинированных ле| карственных препаратов в основном совпадают по требованиям 1 исследованием «обычных» (монокомпонентных) готовых лекар! ственных форм. Они должны свидетельствовать о достаточной биодоступности действующих веществ, достижении необходимо* концентрации в органах и тканях, определять время выведения действующих веществ и др. 1 Токсикологические исследования должны свидетельствовать, что комбинирование веществ, входящих в состав препарата, не повышает их токсичности. Более того, в ряде случаев сочетание лекарственных средств рассчитано на ее снижение, уменьшение общих и местных побочных явлений. Так, введение в состав диуретических препаратов (триампура и его аналогов) калийсберега- юшего компонента триамтерена рассчитано на уменьшение нежелательного гипокалиемического действия гидрохлортиазида. В недавно созданный комбинированный препарат артротек введен в качестве дополнительного слоя простагландиновый препарат мизопростол для предотвращения ульцерогенного действия основного компонента — нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака-натрия (ортофена). Технологические исследования должны доказать фармацевтическую совместимость компонентов, стабильность препарата в течение установленного срока его хранения, определить технологические параметры изготовления лекарственной формы. Современные готовые комбинированные препараты являются важным вкладом в арсенал лекарственных средств. В ряде случаев комбинированные препараты облегчают проведение фармакотерапии, расширяют ее границы, исключают необходимость экстемпорального приготовления рецептурных прописей. Следует, однако, учитывать, что при назначении любого комбинированного лекарственного препарата необходимо знать полный его состав и учитывать фармакологические свойства каждого из его компонентов, даже если его свойства достаточно известны. Некоторые комбинированные препараты с анальгетическими и противовоспалительными свойствами (пенталгин, солпадеин, пливалгин, спазмовералгин и др.), часто применяемые при простудных заболеваниях, содержат, например, кодеин. Однако кодеин не только подавляет кашель, но также тормозит двигательную активность кишечника и при длительном применении у некоторых больных может вызывать запоры. Комбинированные препараты цитрамон, новомигрофен, солпадеин и другие содержат кофеин и при повышенной чувствительности и длительном применении могут вызывать повышенную возбудимость, нарушение сна, а в больших дозах — судорожные реакции, не исключена также возможность развития аритмий. Некоторые комбинированные препараты (колдрекс и др.) содержат симпатомиметические амины (фенилэфрин или мезатон, эфедрин и др.) и могут вызывать повышение артериального давления. Содержание в препаратах хо- линолитических средств может явиться противопоказанием для их применения при глаукоме, аденоме предстательной железы и атонии кишечника. Руководствоваться составом компонентов следует во всех случаях назначения комбинированных препаратов, не полагаясь лишь на названия (нередко указывающее на область их применения) и на коммерческую рекламу.

Основной задачей лечения больных гипертонией является снижение артериального давления. Кроме этого, необходимо устранить причины развития патологии.

С этими целями используют комбинированные препараты для лечения гипертонической болезни (ГБ). Все они назначаются врачом на основании результатов обследования пациента после определения вида, степени заболевания.

Современные лекарства не только снижают высокое давление, но и предупреждают необратимые повреждения органов, предотвращают развитие осложнений.

При назначении препаратов врач учитывает противопоказания и возможные побочные действия, чтобы уменьшить возможные риски для здоровья больного. Рассмотрим, какие лекарства и их сочетания назначают для лечения гипертонии.

Комбинированное лечение гипертонии даёт возможность контролировать давление без повышения доз препаратов при хорошей переносимости любого из них. Для сравнения, при монотерапии (применении 1 лекарственного средства) нужный эффект достигается не более чем в 50% случаев.

Недостаточная результативность повышает риск развития грозных осложнений гипертонии. Причины возможной неэффективности монотерапии:

  • Неправильный подбор лекарства и его терапевтической дозы;
  • Резистентность организма к действующему веществу;
  • Наличие негативных действий, снижающих качество жизни;
  • Отсутствие возможности своевременной замены лекарства.

Комбинированная терапия предусматривает назначение препаратов из различных групп. Они оказывают влияние на разные звенья механизмов развития гипертонии и/или повреждений органов-мишеней.

Комплексное воздействие на организм позволяет снизить дозы лекарств, сократить вероятность развития негативных действий. Кроме этого, не развивается эффект ускользания. В результате приёма нескольких препаратов взаимонивелируются возможные побочки.

Основные преимущества комбинированной терапии:

  • Высокая результативность;
  • Усиление действия одного активного вещества другим;
  • Возможность снижения терапевтических доз;
  • Уменьшение вероятности развития побочек;
  • Отсутствие эффекта ускользания;
  • Взаимное уравновешивание негативных действий лекарств.

Лекарства для комбинированной терапии ГБ подразделяются на несколько групп. В терапевтические схемы также включают комплексные средства. При гипертонии используют следующие группы лекарств:

  • Диуретики;
  • Бета-адреноблокаторы;
  • Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);
  • Антагонисты кальция;
  • Антагонисты ангиотензина 2.

Все они проявляют антигипертензивный эффект. Диуретики оказывают мочегонное действие, что приводит к снижению АД. Бета-адреноблокаторы снижают ЧСС, и давление приходит в норму.

Ингибиторы АПФ угнетают секрецию ангиотензинпревращающего фермента, под воздействием которого сосуды сужаются. Антагонисты кальция расслабляют стенки сосудов, способствуя нормализации давления. Антагонисты ангиотензина-2 защищают сосуды от воздействия гормона.

В качестве начального лечения больных гипертонией рекомендуется назначать комбинации 2-х препаратов, если наблюдается высокий первоначальный уровень АД. Другим показанием является повышенная вероятность поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе при диабете, болезнях почек. Существуют основные требования к лекарствам, использующимся в комбинированной терапии:

  • Влияние на различные механизмы повышения АД;
  • Возможность комбинирования разных дозировок;
  • Взаимное усиление терапевтического эффекта.

Лекарства не должны усугублять факторы риска, вызывающие повышение АД при гипертонии. Немаловажным требованием является и удобство приёма таблеток.

Как известно, к уменьшению давления приводит выведение жидкости. Приём мочегонных средств (диуретиков) блокирует всасывание ионов натрия, хлора. Они выводятся наружу, увлекая воду за собой.

Больным гипертонией рекомендуются тиазидовые и тиазидоподобные диуретики в малой дозировке. Представители: «Гидрохлоротиазид», «Индапамид», «Триампур», «Спиронолактон».


Во многих случаях мочегонные средства используют вместе с другими антигипертензивными препаратами. Единственным лекарством, применяемым для монотерапии, является «Индапамид».

Противопоказаниями к назначению мочегонных является подагра, с осторожностью их назначают при беременности. К побочным действиям этих препаратов относят:

  • Головокружение,
  • Сухость в ротовой полости,
  • Тахикардия/брадикардия,
  • Тошнота,
  • Судороги в конечностях,
  • Вялость.

Некоторые диуретики вымывают ионы калия, нужные для нормального функционирования сердца и сосудов. Мочегонные быстрого действия («Фуросемид») при повышенном АД принимать нежелательно, их используют в исключительных случаях. В период приёма диуретиков необходимо пить препараты калия.

Бета-адреноблокаторы блокируют адренорецепторы в сердце, бронхах. Такие препараты назначают при гипертонии, сочетающейся с аритмией, стенокардией. Они подходят для моно- и комплексной терапии.

Представители бета-адреноблокаторов: «Метопролол», «Карведилол», «Бисопролол», «Небиволол», «Бетаксолол».

Изолированная терапия бета-адреноблокатором может быть назначена на 14-28 дней, по истечении этого периода используют комбинации с диуретиком или блокатором кальциевых каналов. В случае необходимости длительного лечения гипертонии используют «Метопролол», «Бисопролол», «Небивалол», которые снижают риск летального исхода. Женщинам в период климакса для лечения гипертонии часто назначают «Бетаксолол».

К побочным действиям бета-адреноблокаторов относят: сильное сокращение ЧСС, вялость, сыпь на коже. Противопоказания:

  • Бронхиальная астма,
  • Диабет,
  • АВ-блокады II-III степени,
  • Облитерирующие болезни сосудов,

С осторожностью их назначают при болезнях периферических сосудов, нарушениях толерантности к глюкозе.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) препятствуют превращению ангиотензина 1 в ангиотензин 2. Падение уровня ангиотензина 2 вызывает расширение сосудов и снижение АД. Такие лекарства также предупреждают утолщение миокарда, сокращают интенсивность притока крови к сердцу.

Представители: «Каптоприл», «Лизиноприл», «Периндоприл», «Рамиприл», «Хинаприл», «Фозиноприл», «Зофеноприл».

Медикаментозная терапия такими препаратами осуществляется у больных с гипертонией различной степени тяжести. Противопоказания: стеноз почечных артерий, повышение уровня калия, беременность. Основное побочное действие ингибиторов АПФ — сухой кашель. Он развивается приблизительно через месяц после начала приёма и наблюдается в каждом третьем случае. При появлении кашля назначают другое лекарство.

Антагонисты кальция применяют при гипертонии, аритмии, стенокардии, а также при сочетании указанных болезней. Препараты блокируют каналы, по которым кальций поступает к клеткам, что угнетает процесс синтеза белка актомиозина. В результате сосуды расслабляются, давление падает, сокращается частота пульса. Представители фармакологической группы:

  • Дигидропиридины («Нифедипин», «Амлодипин»),
  • Бензодиазепины («Дилтиазем»),
  • Фенилалкиламины («Верапамил»).

Антагонисты кальция повышают физическую выносливость. Препараты часто назначают пожилым при церебральном атеросклерозе, а также больным гипертонией, сочетающейся со стенокардией, нарушениями ЧСС.

Во многих случаях они используются вместе с ингибиторами АПФ, что даёт возможность избежать приёма диуретиков. К побочкам относят: головокружение, усиление пульса, приливы.

«Верапамил», «Дилтиазем» нельзя назначать при АВ-блокадах II-III степени, сердечной недостаточности. Дигидропиридины применяют с осторожностью при тахиаритмиях.

Антагонисты ангиотензина 2 (сартаны) используют, если ингибиторы АПФ неэффективны. Лекарства блокируют ангиотензиновые рецепторы, в результате сосуды расширяются, а давление падает. Препараты не вызывают синдром отмены и не способствуют развитию сухого кашля.

Представители: «Лозартан», «Эпросартан», «Валсартан», «Ирбесартан», «Кандесартан», «Телмисартан», «Олмесартан».

Стойкое терапевтическое действие развивается через 4-6 нед. от начала приёма. Антагонисты ангиотензина 2 включают в комбинации для терапии резистентной гипертонии.

Побочные действия сартанов: головокружение, тошнота, аллергия. Такие препараты нельзя назначать в период беременности, при стенозе почечных артерий, повышении уровня калия.

Исследования результативности комбинированного лечения ГБ препаратами различных групп позволили определить наиболее эффективные комбинации. К ним относят следующие:

  1. Ингибитор АПФ плюс мочегонное;
  2. Ингибитор АПФ плюс антагонист кальция;
  3. Антагонист ангиотензина 2 плюс антагонист кальция либо диуретик.

Комбинация 2-х средств может использоваться в начале терапии, особенно, если повышена вероятность развития осложнений.


Совместный приём ингибитора АПФ («Периндоприл») и диуретика («Индапамид») даёт лучший эффект, чем приём одного ингибитора АПФ. Такое сочетание препаратов является наилучшей профилактикой повторного кровоизлияния. Лекарства переносятся хорошо, их назначают даже престарелым.

Комбинированное лечение ингибитором АПФ («Трандолаприн») и антагонистом кальция («Верапамил») позволяют нормализовать давление при ГБ. Терапевтический эффект сопоставим с комбинацией бета-адреноблокатора и диуретика, однако эти препараты дают меньше побочек. Целесообразность применения ингибитора АПФ в сочетании с антагонистом кальция доказана клиническими исследованиями.

Эффективность назначения сартанов (антагонистов ангиотензина 2) вместе с диуретиками подтверждена документально. Исследования результативности комбинаций сартанов с антагонистами кальция не проводились.

Однако существуют практические доказательства результативности лечения таким сочетанием препаратов. Обе комбинации переносятся лучше, чем монотерапия ингибиторами АПФ, поскольку снижается вероятность развития кашля, ангионевротических отёков. Указанные средства препятствуют поражению органов-мишеней.

При гипертонии могут назначить ингибитор АПФ и антагонист ангиотензина 2. Эта схема не включена в перечень наиболее подходящих, поскольку действующие вещества оказывают влияние на различных этапах механизма развития патологии.

Однако были отмечены хорошие результаты её использования при протеинурии, сопровождающей диабет или хронические поражения почек. Это сочетание препаратов даёт более выраженный антипротеинурический эффект, чем монотерапия ингибитором АПФ либо антагонистом ангиотензина 2. Однако отмечено повышение частоты развития таких побочных действий, как возрастание уровня калия, креатинина.

При гипертонии также назначаются комбинированные препараты. В 1 таблетке содержится 2-3 активных вещества. Их можно пить 1 раз в сутки, причем они более эффективны. Такие препараты хорошо снижают давление, риск развития негативных действий минимизирован.

Сочетание 2-х лекарств — инигибитора АПФ и тиазидного мочегонного могут заменить следующие препараты:

  • «Энзикс» (индапамид плюс эналаприл),
  • «Аккузид» (гидрохлортиазид плюс хинаприл),
  • «Хартил Д» (гидрохлортиазид плюс рамиприл),
  • «Капозид» (гидрохлортиазид плюс каптоприл).

Комбинация «инигибитор АПФ плюс дигидропиридиновый антагонист кальция» встречается в препаратах «Престанс» (амлодипин плюс периндоприл) и «Экватор» (амлодипин плюс лизиноприл). «Тарка» сочетает недигидропиридиновый антагонист кальция и инигибитор АПФ (верапамил плюс трандолаприл).

Терапию ГБ бета-адреноблокатором и мочегонным можно проводить комбинированными лекарствами «Лодоз» (гидрохлоротиазид плюс бисопролол) или «Тенорик» (хлорталидон плюс атенолол). Действующие вещества бета-андреноблокатора и дигидропиридинового антагониста кальция сочетает «Логимакс» (метопролол + фелодипин). Комбинация «антагонист ангиотензина 2+тиазидное мочегонное» встречается в следующих средствах:

  • «Атаканд» (гидрохлоротиазид и кандесартан),
  • «Микардис» (гидрохлоротиазид и телмисартан).
  • «Ко-диован» (гидрохлоротиазид и валсартан),
  • «Коапровель» (гидрохлоротиазид и ирбесартан),

Действующие вещества антагонистов кальция и ангиотензина 2 входят в состав следующих лекарств: «Амзаар» (амлодипин плюс лозартан), «Твинста» (амлодипин плюс телмисартан), «Эксфорж» (амлодипин плюс валсартан).

В 15-20% случаев необходим приём одновременно более 2-х лекарств. Результативным может стать одновременное применение антагониста кальция, антагониста ангиотензина 2, тиазидного/тиазидоподобного диуретика. Можно использовать препарат «Коэксфорж», сочетающий три активных вещества указанных фармакологических групп (амлодипин+валсартан+гидрохлоротиазид).

Подходящие препараты и дозировки для больных гипертонией должен подобрать лечащий врач. Приём комбинированных средств позволит повысить эффективность терапии и уменьшить вероятность развития нежелательных действий лекарств. Это даёт возможность оптимизировать фармакологическое лечение.

Использование комбинированных препаратов с фиксированными дозами нескольких активных веществ в 1 таблетке должно быть в приоритете. Такое упрощение медикаментозной терапии гипертонии очень удобно для больных. Доказано, что сокращение числа таблеток для ежедневного приёма способствует улучшению приверженности пациентов к лечению и, соответственно, повышению результативности лечебных мероприятий.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий