При комбинации диуретика с иапф


Оглавление [Показать]

Для лечения артериальной гипертензии профильные специалисты чаще назначают комбинацию диуретика и ингибитора АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Наиболее актуальна данная схема при бездейственности монотерапии, а также для больных с хронической сердечной недостаточностью при необходимости устранить отеки. Определять сочетание медикаментов должен исключительно доктор, категорически противопоказано заниматься самолечением.

при комбинации диуретика с иапф

При повышенном АД, когда прием гипотензивных средств не дает положительных результатов, целесообразно комбинировать медикаменты для достижения требуемого эффекта. Наиболее действенным сочетанием фармацевтических средств являются мочегонные и ингибиторы АПФ. Эти группы медпрепаратов при взаимной работе сглаживают побочные явления, уменьшая отрицательные проявления терапевтического курса.

Например, при терапии диуретиками существует риск снижения в плазме крови калия, поэтому употребляя мочегонный препарат с иАПФ, действие которого направлено на сохранение калия в организме, развитие гипокалиемии становится невозможным. И, наоборот, при лечении ингибиторами может возрасти уровень калия и привести к гиперкалиемии, но если в схему лечения включить диуретик, то такой побочное явление полностью исключается.


Препараты можно принимать только по назначению лечащего врача.

Немаловажным преимуществом комбинированного лечения высокого давления ингибитором и мочегонным является купирование приступа кашля, который является частым негативным последствием приема иАПФ. Тандем данных препаратов при высоком АД дает возможность воспользоваться мочегонными средствами больным с сахарным диабетом, когда ранее диуретики назначались таким пациентам с особой осторожностью, то при комплексном использовании мочегонных и ингибиторов получается положительный результат.

Использовать описываемые препараты можно только по назначению лечащего врача, так как, несмотря на повышенную совместную эффективность, их сочетание может обернуться нежелательными последствиями. Например, ингибитор и диуретик вместе снижают повышенное давление, но при неправильном применении может значительно понизиться системное АД и кровоснабжение в почках.

Вернуться к оглавлению


Уже на протяжении 30-ти лет для нормализации артериального давления используют ингибиторы АПФ. Применять их стали после проведенных исследований, в ходе которых давали сравнительную оценку влияния на давление диуретиков, иАПФ — «Каптоприла», бета-блокаторов. Весомых отличий выявлено не было, однако «Каптоприл» показал лучшие результаты по предупреждению осложнений при сахарном диабете.

Кроме этого исследования, проводилось еще одно, которое было направлено на сравнение медикаментов относительно их отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую систему. В сравнительную группу попали диуретические медпрепараты, бета-блокатор, и АПФ и антагонисты кальция. Все исследуемые медикаменты показали одинаковые результаты.

Вернуться к оглавлению

Довольно частый вопрос среди больных с гипертонической болезнью, как воздействуют иАПФ на почки? Профильные специалисты в один голос отвечают, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента лучше многих медикаментов для снижения давления оказывают защитное действие на почки. Рекомендуется принимать их пациентам с повышенным АД и патологиями почек хронической формы. Это нужно для замедления развития почечной дисфункции и для понижения высокого кровяного давления.


Считается, что иАПФ — это лучшая защита почек у пациентов с выраженным выделением в моче белка. Было выявлено, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента значительно улучшают функционирование почек у больных с хронической почечной дисфункцией. Однако в некоторых случаях на фоне терапии иАПФ наблюдается ухудшение работоспособности почек, а при заболевании, характеризующемся повреждением сосудов почек, АПФ-ингибиторы в комплексе с мочегонными довольно эффективны для контроля АД у многих пациентов. Но были замечены некоторые случаи, когда развивалась тяжелая почечная недостаточность у пациентов с одной почкой.

Вернуться к оглавлению

Зачастую для нормализации цифр артериального давления прибегают к комбинированной терапии мочегонными и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Такой подход врачей к лечению гипертонической болезни обусловлен их способностью быстро достигать нормального АД. Однако стоит учитывать, что в некоторых случаях диуретики могут привести к чрезмерно низкому уровню давления и снизить почечное кровоснабжение со значительным ухудшением функционирования почек. Особенно осторожными с комбинированным лечением следует быть больным, которые уже столкнулись с подобными нарушениями. Совместный прием диуретика с «Каптоприлом» дает положительные результаты, это означает, что АД понижается практически до нормальной отметки. Помимо этого, принимая данные медикаменты, появляется возможность полностью контролировать артериальное давление у пациентов с тяжелым течением недуга.

Вернуться к оглавлению

В медицине комбинируют препараты следующим образом:

  • «диуретик—АПФ—ингибитор»;
  • «блокатор рецепторов к ангиотензину II—диуретический медпрепарат/блокатор кальциевых каналов»;
  • «ингибитор ангиотензинпревращающего фермента—блокатор кальциевых каналов».

Медики не исключают возможность приема каждого типа медикамента по отдельной таблетке или в сочетании активных компонентов в одном медпрепарате. Например, фармацевтическое средство «Экватор» включает в состав антогонист кальция и АПФ — ингибитор. Применяется данный препарат зачастую, когда существуют противопоказания к использованию мочегонного. Наиболее популярным и эффективным взаимодействием неделен диуретик, сочетаемый с «Каптоприлом».

Многие пациенты задаются вопросом, почему выбраны такие сочетания лекарственных средств? Рациональные комбинации ― те, которые отвечают конкретным требованиям, а именно:

  • не оказывают долгие побочные эффекты;
  • прописываются в оптимальных дозировках;
  • воздействуют на различные механизмы увеличения давления;
  • показали высокую эффективность в различных исследованиях.

Вернуться к оглавлению

Не назначается АПФ — ингибитор с калийсберегающими диуретическими средствами, так как и то и другое средство способствует накоплению в плазме крови калия, что в результате может привести к гиперкалиемии — опасному заболеванию с возможной остановкой сердца в диастоле. При употреблении одного из препаратов, больному потребуется регулярная проверка уровня в крови калия. Не рекомендуется сочетать ингибиторы АПФ с фармацевтическими средствами «Дилтиазем», «Нифедипин», «Верапамил», «Лерканидипин». Противопоказана комбинация ингибиторов с бета-адреноблокаторами, к которым относятся «Атенолол», «Пиндолол», «Пропранолол», «Метопролол».

Самыми распространёнными среди населения земного шара являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому достаточно большой процент людей принимает «сердечные» препараты, причём это, как правило, не одно лекарство, а несколько. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании. В этой статье мы расскажем об опасных комбинациях «сердечных» препаратов.

Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.

Будут рассмотрены следующие группы препаратов:

Прим.: все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).

I. Бета-адреноблокаторы:

1. неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол.
2. селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.

II. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):

1. недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем;
2. дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.

III. Ингибиторы АПФ: каптоприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофенаприл, фозиноприл, лизиноприл.

IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II: лозартан, валсартан, кандесартан, ибресартан, телмисартан.


V. Диуретики:

1. тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон.
2. тиазидоподобные: индапамид.
3. петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.
4. калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.

Прим.: в классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М.Д. Машковского).

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т.е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:

1. бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин).

Прим.: комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий. НО! Только в этом случае!

2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние – гиперкалиемия – способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства – раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5-5,1 ммоль/л.

3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и – что самое важное – побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.

4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.

В тех же Рекомендациях сказано о возможных, но о менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов. Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или опасных. К таким сочетаниям относятся следующие:

1. Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;

2. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор;3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.

Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции препаратов:

1. Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II;
2. Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция;
3. Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
4. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;
5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае в отношении конкретного препарата имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.

Автор: терапевт А.В. Косова

Медикаментозное лечение

Комбинированное лечение гипертонической болезни

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 г. , целью лечения больных ГБ является снижение АД до оптимальных или нормальных показателей (< 140/90 мм рт.

ст.). Для молодых пациентов, для больных с сахарным диабетом установлены более низкие показатели целевого АД. Эффективное контролирование повышенного АД уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных ГБ. На практике, однако, известно, что примерно у половины больных ГБ, получающих медикаментозное лечение, АД контролируется неадекватно. Как правило, 50–70 % пациентов для достижения целевых значений АД нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования различных классов антигипертензивных препаратов также редко демонстрируют достижение полного эффекта при применении одного препарата более чем у 50 % больных.

Среди основных причин этого можно отметить недостаточную эффективность монотерапии, плохую приверженность больных к лечению, частично связанную с побочными эффектами, ухудшающими качество жизни, отсутствие правильного выбора лекарства и титрации доз, отсутствие своевременной смены препаратов для достижения целевого АД. Кроме того, этот факт может быть объяснен этиологической и патогенетической гетерогенностью ГБ и, как следствие, различной чувствительностью больных к лечению. В основе эффективности комбинированной терапии лежит воздействие на разные патогенетические механизмы, взаимодополняющие друг друга.

Комбинированная терапия позволяет обеспечивать эффективный контроль АД на фоне хорошей переносимости без увеличения дозы каждого из препаратов. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также позволяет уменьшить изменения в органах-мишенях, по-разному влияя на механизмы повреждения сердца, сосудов и почек.


Проведение комбинированной терапии ГБ позволяет:

  • Воздействовать на различные звенья патогенеза ГБ лекарственными средствами из разных групп
  • Уменьшить дозы принимаемых лекарств
  • Добиться адекватного снижения АД невысокими дозами обоих лекарственных средств
  • Снизить риск развития побочных эффектов
  • Избежать эффекта ускользания
  • Взаимонивелировать возможные неблагоприятные эффекты обоих лекарственных средств

Требования к выбору лекарственных средств

при проведении комбинированной терапии ГБ:

  • Воздействие на различные прессорные механизмы повышения АД
  • Синергизм действия
  • Отсутствие усугубления факторов риска
  • Благоприятное влияние на органы-мишени
  • Возможность сочетания различных доз
  • Удобство приема

Важным моментом при проведении комбинированной терапии является проблема взаимодействия лекарственных средств, принимаемых одновременно. Благоприятными последствиями такого взаимодействия является усиление терапевтической эффективности вследствие их аддитивного действия, суммации или потенцирования эффектов, лучшая переносимость лечения и меньшая частота побочных эффектов при использовании низких доз составляющих компонентов.

Однако, нельзя забывать о возможности развития неблагоприятных последствий при сочетании нерациональных комбинаций антигипертензивных средств, таких как b -адреноблокатор и верапамил или дилтиазем, антагонист кальция дигидропиридинового ряда и a -адреноблокатор.

Наиболее рациональные комбинации антигипертензивных препаратов, рекомендованные ВОЗ/МОАГ в 1999 г., представлены в табл. 1.

При недостаточной антигипертензивной эффективности комбинации из двух препаратов возможно либо добавление к терапии третьего препарата, либо изменение сочетания препаратов.

Ингибиторы АПФ и диуретики

Сочетание ингибиторов АПФ и диуретиков является одним из наиболее эффективных вариантов комбинированной терапии ГБ. Антигипертензивная эффективность такой комбинации достигает 80 % и выше и может усиливаться на фоне диеты с ограничением приема поваренной соли. Комбинация диуретика с ингибитором АПФ более эффективна, чем сочетание первого с b -адреноблокаторами.

Ингибиторы АПФ устраняют нежелательные эффекты диуретической терапии. Так, гипокалиемия, часто наблюдаемая при лечении диуретиками, обычно нивелируется при совместном назначении их с ингибиторами АПФ.

Нейтральные или благоприятные эффекты ингибиторов АПФ в отношении липидного обмена, толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности также могут нивелировать негативные метаболические эффекты диуретиков.

Комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками имеет преимущество у пациентов ГБ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, с гипертрофией миокарда левого желудочка, диабетической нефропатией, у пожилых больных.

Антигипертензивная эффективность комбинации b -адреноблокатора и диуретика по данным клинических исследований составляет около 75 %. Кроме того, отмечено снижение заболеваемости и смертности у пациентов, страдающих ГБ, и в частности у пожилых больных.

Комбинация b -адреноблокаторов и диуретиков имеет дополнительные антигипертензивные возможности и может оказывать кардиопротективный эффект. Бета-адреноблокаторы нивелируют повышение активности ренина плазмы, индуцированное приемом диуретика. В свою очередь, диуретики контролируют повышение натрия, вызванное b -адреноблокаторами.

Несмотря на эти преимущества, использование комбинации b -адреноблокаторов и диуретиков имеет ряд ограничений, связанных с возможностью обоих классов препаратов повышать уровень триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты, а также вызывать сексуальные дисфункции.

Побочные метаболические эффекты терапии могут быть скорригированы использованием уменьшенных доз каждого из препаратов.

Бета-адреноблокаторы хорошо комбинируются с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, поскольку первые уменьшают сердечно-сосудистое сопротивление и снижают сердечный выброс, а последние являются периферическими вазодилататорами и увеличивают сердечный выброс.

Кроме того, b -адреноблокаторы устраняют рефлекторную тахикардию и активацию САС, которую вызывают дигидропиридиновые производные. Антигипертензивный эффект при назначении двух препаратов взаимоусиливающий и хорошо переносимый.

Указанная комбинация эффективна и имеет преимущества у больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения.

Следует избегать комбинации b -адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция, таких как верапамил и дилтиазем, так как они обладают сходным спектром побочных эффектов (брадикардия, замедление атриовентрикулярной проводимости, особенно у пациентов ИБС, и др.).

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция снижают АД за счет периферической вазодилатации. Антигипертензивный эффект антагонистов кальция может быть ограничен их стимулирующим воздействием на РААС и САС, которое обуславливает такие побочные эффекты, как отеки и тахикардия, особенно при использовании антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Комбинированное использование антагонистов кальция с ингибиторами АПФ способствует уменьшению этих эффектов.

Снижение уровня ангиотензина II на фоне терапии ингибиторами АПФ способствует увеличению антигипертензивного эффекта антагонистов кальция, т. к. было показано, что активность РААС обратно пропорциональна степени снижения АД, достигнутой при приеме антагониста кальция.

При сочетанной терапии ингибиторов АПФ и недигидропиридиновых антагонистов кальция отмечен комбинированный ренопротективный эффект за счет снижения клубочкового давления и степени экскреции альбумина.

Благоприятные эффекты при нефропатии у больных СД отмечены при комбинации ингибиторов АПФ с верапамилом.

Хорошая переносимость медикаментозного лечения ГБ – необходимое условие ее эффективности и длительного сотрудничества пациента с лечащим врачом. Улучшить сотрудничество больных позволяет использование специальных форм выпуска, содержащих два лекарства в одной капсуле или таблетке. Применение фиксированных комбинаций препаратов в небольших дозах имеет преимущество и получает все большее распространение. Одна из современных тенденций рациональной фармакотерапии ГБ состоит в применении фиксированных комбинаций (два препарата в очень малых дозах) как препаратов первой линии вместо монотерапии одним гипотензивным препаратом.

Клинические исследования последних лет показали, что назначение фиксированных комбинаций небольших доз гипотензивных препаратов, принадлежащих разным классам, более эффективно, чем применение тех же препаратов при монотерапии.

антигипертензивных лекарственных средств (зарегистрированы в РФ).

Применение фиксированных комбинаций препаратов используется в клинической практике достаточно давно. Такие препараты, как адельфан, адельфан эзидрекс, бринальдикс, трирезид были достаточно популярны длительное время. Сегодня на смену им пришли новые препараты, содержащие два активных действующих начала, созданные на основе современных рекомендаций о рациональном комбинировании антигипертензивных препаратов разных классов. Все более широкое распространение получают фиксированные лекарственные формы (табл. 2), такие как логимакс, капозид, ко-ренитек, гизаар и др., вытесняя из клинической практики «старые» бринердин, адельфан и трирезид. Фиксированные лекарственные формы целесообразно применять у тех больных, у которых возможна коррекция АД при однократном приеме препаратов.

Таким образом, современные взгляды на патогенез ГБ, с одной стороны, и необходимость достижения целевого уровня АД для реального снижения сердечно-сосудистого риска, с другой, объясняют наметившуюся в последние годы тенденцию к комбинированной терапии ГБ, особенно с использованием фиксированных лекарственных форм, позволяющей увеличить эффективность лечения, уменьшить риск развития нежелательных явлений и оптимизировать фармакотерапию больных ГБ.

Источник: комбинированная терапия приводит к торможению контррегуляторных механизмов, которые запускаются на начальном этапе назначения АГП. Установлено, что эти механизмы включаются практически всегда при назначении препаратов, снижающих АД, и приводят к уменьшению их эффективности.

Еще одним достоинством комбинированной антигипертензивной терапии является уменьшение частоты появления побочных эффектов и улучшение переносимости лечения. Известно, что с увеличением дозы препарата происходит усиление не только его терапевтического, но и появление (усиление) побочных действий. Поэтому лекарственное средство, назначенное в низких дозах, значительно реже вызывает нежелательные побочные реакции, чем назначаемое в субмаксимальных и максимальных дозах. Кроме этого, снижение частоты появления побочных эффектов при грамотном подборе препаратов для совместного применения происходит потому, что одно из лекарств в комбинации «противостоит» побочным эффектам другого, и наоборот. В последнее время созданы и успешно внедряются в клиническую практику очень низкодозовые комбинации АГП, в состав которых входят препараты в дозировках ниже минимально эффективной. Они являются альтернативой монотерапии, обеспечивая сходное антигипертензивное действие при лучшей переносимости.

И наконец, признанным считается факт, что комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению числа ССО у пациентов с АГ. Это было показано целым рядом работ.

Следует подчеркнуть, что преимущества комбинированной терапии, заключающиеся в потенцировании антигипертензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям АГП. К ним относятся сочетания диуретика с b -блокатором (БАБ), диуретика с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретика с антагонистом кальция (АК); АК с ИАПФ или БРА, АК (дигидропиридинового ряда) и b -блокатора; a — и b -блокатора (рис. 2, табл. 1).

О сновная цель лечения пациентов с артериальной гипертонией (АГ) – снижение повышенного артериального давления (АД) и поддержание его на целевом уровне. Множество завершившихся в последние годы исследований наглядно продемонстрировали, что только «жесткий» контроль АД может достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с АГ. С учетом результатов этих исследований были определены желательные целевые уровни АД. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества артериальной гипертонии (МОАГ), 1999 г. целевым уровнем АД для лиц молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом (СД) признаны величины, не превышающие 130/85 мм рт. ст., для лиц пожилого возраста – 140/90 мм рт. ст. В 2003 г. Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ) совместно с Европейским обществом кардиологов (ЕОК) были приняты рекомендации по ведению больных с АГ и опубликован 7-й доклад американского объединенного национального комитета (JNC) по профилактике, обнаружению, определению и лечению высокого АД. В этих документах за целевой уровень АД также приняты величины не выше 140/90 мм рт. ст., а для пациентов с СД и поражением почек – не выше 130/80 мм рт. ст. Экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2004 г. были приняты аналогичные целевые уровни АД.

Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата (АГП) возможно лишь у 30–50% больных с 1 и 2-й степенью тяжести АГ. У пациентов с 3-й степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов-мишеней, СД, признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. В большинстве крупных клинических исследований добиться целевого снижения АД у больных АГ удавалось лишь при применении у части больных комбинации двух препаратов и более.

В рекомендациях экспертов ВОЗ – МОАГ и экспертов ВНОК (2001 г.) по диагностике и лечению пациентов с повышенным уровнем АД одним из основных направлений в лечении АГ является применение комбинации АГП. «Средние» дозы лекарств часто неэффективны, и тогда перед врачом встает вопрос: продолжать увеличение дозы препарата до максимальной или к небольшой дозе первого препарата добавить второй. В последнее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается назначению комбинации АГП. Возможность проведения комбинированной антигипертензивной терапии внесена в алгоритм лечения уже у пациентов с 1-й степенью АГ, а у пациентов со 2-й степенью она рекомендуется в большинстве случаев.

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК, выбор моно- или комбинированной терапии зависит от уровня АД, наличия поражения органов-мишеней, факторов риска ССО. Монотерапию назначают с низких доз, так же как и комбинированную терапию, а пациентам с АД>160/100 мм рт. ст. при сочетании с СД, протеинурией, хронической почечной недостаточностью (ХПН) полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. Если целевое АД не достигается при проведении монотерапии – дозу препарата увеличивают либо переходят к назначению другого препарата в низкой дозе. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. Для более простого принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать следующий алгоритм (рис. 1). Даже если пациент пришел впервые, у нас есть возможность измерить АД и предварительно оценить степень сердечно-сосудистого риска. Если риск низкий или умеренный, мы можем начать с изменения образа жизни и желтой стороны алгоритма, если риск высокий или очень высокий, необходимо сразу назначить медикаментозное лечение, идя по красной стороне. Преимущество алгоритма еще и в том, что, помогая быстро принять решение, он оставляет доктору полную свободу выбора в лечении пациента с АГ.

Рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь хорошего антигипертензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и безопасностью лечения. В связи с тем что комбинированная терапия АГ становится одним из основных направлений при лечении больных АГ, широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства. Их использование позволяет получить устойчивый антигипертензивный эффект с минимальным количеством побочных явлений.

Конечно, комбинированная терапия необходима для достижения и поддержания целевого уровня АД, однако следует помнить, что комбинированная терапия – это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной.

Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям:

• препараты должны иметь взаимодополняющее действие;

• должно достигаться улучшение результата при их совместном применении;

• должно быть усиление органопротективных свойств;

• препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.

Диуретики и БАБ

БАБ, являясь активными АГП, вызывают такие негативные побочные эффекты, как задержка натрия и повышение тонуса периферических сосудов, что ослабляет антигипертензивную эффективность препаратов данного класса. Назначение диуретиков, антигипертензивное действие которых связано с мочегонным и вазодилатирующим действием, приводит к выведению жидкости из организма с потерей натрия и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что позволяет усилить действие БАБ, а также предотвратить или по крайней мере уменьшить негативные реакции, наблюдающиеся при назначении последних. БАБ в свою очередь подавляя активность симпатоадреналовой системы (САС) и РААС, усиливают антигипертензивное действие диуретиков и уменьшают выраженность нежелательных побочных реакций, связанных с их действием. Имеются сообщения, что применение БАБ препятствует развитию гипокалиемии, возникающей при применении мочегонных. Эта комбинация пользуется популярностью прежде всего из-за своей низкой стоимости. Основным ее недостатком является то, что оба компонента – БАБ и диуретики – оказывают негативное влияние на липидный и углеводный обмены, а также снижают потенцию (табл. 2). Поэтому длительное применение подобного сочетания антигипертензивных препаратов не рекомендуется. Чтобы уменьшить неблагоприятное влияние этой комбинации антигипертензивных средств на обмен липидов и глюкозы, следует назначать небольшие дозы мочегонных препаратов – эквивалентные не более 6,25–12,5 мг гидрохлортиазида.

К наиболее известным фиксированным комбинациям диуретика с БАБ относят:

• Тенорик (атенолол 50/100 мг + хлорталидон 25 мг);

• Лопрессор (HGT метопролол 50/100 мг + гидрохлортиазид 25/50 мг);

• Индерид (пропранолол 40/80 мг + гидрохлортиазид 25 мг);

• Корзоид (надолол 40/80 мг + бендрофлюметазид 5 мг);

• Вискальдикс (пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг) и др.

Диуретики и ингибиторы АПФ

Антигипертензивное действие ИАПФ основано в первую очередь на уменьшении продукции ангиотензина II (АТ II). Поэтому наиболее выраженное антигипертензивное действие они оказывают на пациентов с повышенной активностью РААС, что было показано в целом ряде исследований. Антигипертензивные эффекты диуретиков во многом лимитированы реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, выраженность которой значительно снижается при одновременном назначении ИАПФ, усилении эффективности последних. Совместное применение ИАПФ и мочегонных позволяет расширить круг пациентов, «отвечающих» на терапию, так как эта комбинация эффективна не только у пациентов с высокой активностью РААС, но и у пациентов с нормо- и даже гипорениновой формами АГ. ИАПФ предотвращают развитие гипокалиемии, возникающей за счет стимуляции выработки альдостерона при действии диуретиков. Они способствуют обратному всасыванию калия, теряемому при назначении диуретиков. Совместное применение ИАПФ и диуретиков способствует усиленному выведению натрия из организма, уменьшая тем самым нагрузку объемом. Применение диуретиков способствует повышению уровня мочевой кислоты и глюкозы в крови, которое значительно ограничивается при совместном применении с ИАПФ, ослабляющими неблагоприятное влияние мочегонных препаратов на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

Снижение доз диуретика и ИАПФ в фиксированной комбинации происходит не только без потери, но даже с увеличением антигипертензивного эффекта и снижением частоты возникновения побочных действий при лечении этой антигипертензивной комбинацией. Применение комбинации ИАПФ + диуретик позволяет достигать целевого уровня АД более чем у 80% больных с АГ. Имея высокую антигипертензивную эффективность, эта комбинация доказала разноплановый органопротективный эффект в виде уменьшения выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ); нефропротекции (особенно у пациентов с СД) и способности восстанавливать нарушенную эндотелиальную функцию. Данная комбинация АГП обязательна к применению у пациентов с ХСН, наличием ГЛЖ, при диабетической нефропатии. Она также очень эффективна у пациентов с тяжелой АГ, у пожилых пациентов при неэффективности монотерапии ИАПФ.

Из всех ИАПФ выделяется моэксиприл, который является на сегодняшний день единственным препаратом, полностью соответствующим требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, применяемым в перименопаузе . Кроме того, доказана его способность уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ) и оказывать благоприятное влияние на геометрию ЛЖ. В российском исследовании ЭНИГМА изучали антигипертензивную эффективность моэксиприла (препарат “Моэкс”) в виде монотерапии и в комбинации его с гидрохлортиазидом (ГХТ) в дозе 12,5–25 мг/сут у пациентов с мягкой и умеренной АГ, имеющих ГЛЖ во время активного лечения в течение 52 нед. За 52 нед лечения АД кл. снизилось с 165,1/99,2 до 134,5/83,4 мм рт. ст. (D=-30,6/-15,8, р

Для цитирования: Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Комбинированное лечение гипертонической болезни: сочетание ингибитора АПФ и тиазидного диуретика // РМЖ. 2012. №3. С. 96

Артериальная гипертензия (АГ) – стойкое повышение артериального давления (АД): от 140/90 мм рт. ст. и выше. 90–95% случаев АГ составляет гипертоническая болезнь (ГБ), в остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические АГ: почечные (нефрогенные) (3–4%), эндокринные (0,1–0,3%), гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приемом некоторых веществ, и АГ беременных.

В России 40% взрослого населения имеют повышенный уровень АД, при этом знают о наличии заболевания 37% мужчин и 58% женщин, а лечатся лишь 22% и 46% из них. Должным образом контролируют свое АД лишь 5,7% мужчин и 17,5% женщин.
В группах больных с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском наряду с немедикаментозным лечением рекомендуется немедленно начинать лекарственную терапию. В группах пациентов со средним и низким риском медикаментозной терапии предшествует оценка степени снижения АД и контроля других факторов риска с помощью немедикаментозной программы лечения. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес., в группе низкого риска – 12 мес. .
Немедикаментозное лечение АГ включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусваиваемых углеводов, борьбу со стрессом, отказ от курения, ежедневную умеренную физическую активность. Модификации образа жизни придается первоочередное значение.
Конечная цель терапии ГБ – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда (ИМ), внезапную сердечную смерть, сердечную и почечную недостаточность и улучшить отдаленный прогноз.
При назначении антигипертензивных средств больному разъясняют необходимость их приема в течение многих лет или на протяжении всей жизни; прерывистая терапия недопустима. Даже при стойком снижении АД необходимо регулярно принимать меньшие дозы лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).
Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ I–II степени по классификации ВОЗ и ВНОК (140–159/90–99 и 160–179/100–109 мм рт. ст. соответственно). В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных с АГ удавалось лишь при использовании у большинства из них комбинации двух и более препаратов. Так, в исследовании SHEP число таких больных составило 45%, в MAPHY – 48,5%, в ALLHAT – 62%, в STOP – Hypertension – 66%, в INVEST – 80%, в LIFE – 92% .
По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологий, лишь 33% лечившихся пациентов с АГ ответили на монотерапию; у 22% больных для достижения целевого уровня АД потребовалось назначение 2–х, а у 25% – 3–х лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД достигался при назначении 4–х препаратов, а в 2% случаев требовалась 5–компонентная антигипертензивная терапия.
Учитывая, что в большинстве случаев рекомендуемая ВОЗ цель терапии АГ (снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст.) не может быть достигнута с помощью монотерапии, рекомендуется шире использовать фиксированные комбинации антигипертензивных средств.
В крупных рандомизированных исследованиях применялись следующие комбинации гипотензивных средств, которые в рекомендациях ЕОГ/ЕОК 2007 г. признаны оптимальными:
• тиазидный диуретик (ТД) и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
• ТД и блокатор рецепторов ангиотензина II (БАР);
• блокатор кальциевых каналов (БКК) и иАПФ;
• БКК и БАР;
• БКК и ТД;
• b–адреноблокатор (БАБ) и БКК дигидропиридинового ряда .
Согласно Российским рекомендациям (2007), возможность проведения комбинированной антигипертензивной терапии внесена в алгоритм лечения даже у пациентов с I cтепенью (140–159/90–99 мм рт.ст.) АГ, а со II степенью АГ она рекомендована в подавляющем большинстве случаев. При этом комбинированную терапию уже на старте лечения, минуя стадию монотерапии, следует назначать больным с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст., при наличии СД, протеинурии, ХПН, поражении органов–мишеней .
Преимущества фиксированных комбинаций гипотензивных средств показаны во многих исследованиях. В частности, Boger–Megiddo I. et al. изучали влияние комбинации диуретиков с основными классами антигипертензивных средств на риск развития ИМ или инсульта у 1305 больных АГ и ИБС без сопутствующих ХСН, ХПН или СД 2–го типа. Было установлено, что по сравнению с комбинацией диуретик + атенолол комбинация диуретик + лизиноприл сопровождается более низким риском развития ИМ (на 24%) и инсульта (на 29%).
Хотя раздельная комбинация лекарственных средств позволяет более точно подбирать дозировку, ее недостатками являются нежелание части больных принимать несколько таблеток одновременно и более высокая стоимость по сравнению с фиксированной комбинацией . При этом выяснилось, что стоимость комбинированных препаратов, как правило, меньше, нежели стоимость входящих в нее компонентов, назначаемых по отдельности. Концепция комбинированной терапии постепенно заняла главенствующее место среди прочих концепций, чему способствовали опыт клиницистов и новые публикации в иностранной и отечественной литературе.
В настоящее время требования к рациональной комбинации антигипертензивных препаратов следующие:
• составляющие комбинацию препараты должны иметь доказанные не только клиническую эффективность, но и влияние на конечные точки;
• соотношение польза/цена должно быть у комбинированных препаратов не хуже, нежели у новых антигипертензивных препаратов;
• должны быть проведены полноценные клинические испытания по стандартам GCP (Good Clinical Practice) .
Комбинированная терапия позволяет также уменьшать побочные действия одного препарата через влияние другого с помощью следующих механизмов:
• биохимического (снижения гипокалиемии комбинацией ТД с иАПФ или калийсберегающими диуретиками);
• гемодинамического (блокады β–адреноблокаторами рефлекторной тахикардии и мышечной дрожи, вызванной антагонистами кальция вазодилатации);
• других (таких как отеки, возникающие при лечении антагонистами кальция и купируемые добавлением иАПФ или диуретиков) .
Для получения эффекта от использования комбинированной терапии с фиксированными дозами требуется соблюдение ряда правил :
• механизм действия применяемых в комбинации компонентов должен быть различным и дополняющим;
• используемые препараты должны обладать гипотензивным синергизмом в сравнении с каждым медикаментом в отдельности;
• препараты должны минимально влиять на гуморальные параметры;
• комбинация препаратов должна вызывать минимальный побочный эффект.
Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: иАПФ + диуретик, БРА + диуретик, БКК + диуретик, БРА + БКК, иАПФ + БКК .
Существуют фиксированные комбинации в виде готовых лекарственных форм, удобные в применении и повышающие комплаентность пациентов:
• иАПФ + антагонист кальция (Экватор);
• иАПФ + диуретик (Ко–Диротон и др.);
• БРА + диуретик;
• БРА + антагонист кальция;
• антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β–АБ;
• антагонист кальция (недигидропиридиновый)+ иАПФ;
• антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик;
• β–АБ + диуретик.
Основной компонент перспективной комбинации антигипертензивных препаратов – ингибиторы АПФ. Этот класс лекарств, помимо гипотензивного действия, имеет обширную доказательную базу относительно их органопротективных свойств. Отмечена успешность применения иАПФ с целью снижения риска осложнений и улучшения прогноза ИМ, постинсультного периода, острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН), почечной дисфункции, которые часто ассоциированы с АГ .
Ингибиторы АПФ, согласно имеющимся мета–анализам, уменьшают массу гипертрофированного миокарда левого желудочка (ЛЖ) в большей степени по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, на каждый 1 мм рт. ст. снижения АД. Это позволяет предположить, что регресс гипертрофии миокарда ЛЖ при лечении ингибиторами АПФ связан не только с АД–снижающим действием, но и с другими механизмами.
Так, при применении этого класса лекарств отмечаются снижение повышенного внутриклубочкового давления и антипротеинурическое действие, что реализуется в замедлении темпов падения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и развития терминальной ХПН.
Гипотеза о предполагаемой роли ангиотензина II в повреждении сосудистой стенки и ремоделировании мелких и резистивных артерий послужила основой исследований, в которых было показано, что препараты этой группы улучшают эластические характеристики крупных артерий, преодолевают сосудистое ремоделирование (восстановление нормального соотношения между толщиной сосудистой стенки и просветом сосуда), нормализуют нарушенную эндотелиальную функцию.
Первые клинические доказательства коронаротропного действия иАПФ были получены в исследованиях HOPE и EUROPA, что позволило рекомендовать эти препараты для лечения больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, различными формами ИБС .
Комбинация ТД и иАПФ является одной из наиболее популярных в терапии АГ благодаря высокой эффективности, защите органов–мишеней, хорошей безопасности и переносимости, фармакоэкономической выгоде.
Приведем пример. В крупном ретроспективном исследовании у 48 212 больных АГ оценивали уровень их комплаентности. Установлено, что через 1 год после назначения гидрохлоротиазида (ГХТ) в качестве монотерапии 70,1% больных отказались от приема препарата, в то время как после назначения ГХТ в фиксированной комбинации с иАПФ число пациентов, отказавшихся от антигипертензивной терапии, было вдвое меньше .
ТД и иАПФ потенцируют действие друг друга за счет дополняющего влияния на звенья патогенеза АГ и блокирования контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие натрийуреза приводит к стимуляции ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС), чему противодействуют иАПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы иАПФ недостаточно эффективны, и добавление ТД, приводящего к повышению активности РААС, позволяет иАПФ реализовать свое действие. Ингибиторы АПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние ТД на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
Примером современной комбинации иАПФ и ТД является сочетание в одной таблетке лизиноприла и ГХТ (препарат Ко–Диротон). Таблетка может содержать либо 10 мг лизиноприла и 12,5 мг ГХТ (голубого цвета), либо 20 мг лизиноприла и 12,5 мг ГХТ (зеленого цвета).
Лизиноприл уменьшает образование ангиотензина II из ангиотензина I. Снижение содержания ангиотензина II ведет к прямому уменьшению выделения альдостерона, уменьшает деградацию брадикинина и увеличивает синтез простагландинов, снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение минутного объема крови и повышение толерантности к нагрузкам у больных ХСН, расширяет артерии в большей степени, чем вены. При длительном применении уменьшает выраженность гипертрофии миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда . Лизиноприл удлиняет продолжительность жизни у больных ХСН, замедляет прогрессирование дисфункции ЛЖ у больных, перенесших ИМ.
Пища не влияет на всасывание лизиноприла. Лизиноприл не подвергается метаболизму и выводится в неизмененном виде исключительно почками. После многократного введения эффективный Т1/2 лизиноприла составляет 12 ч. Нарушение функции почек замедляет выведение лизиноприла, но это замедление становится значимым только тогда, когда СКФ становится ниже 30 мл/мин. В небольшой степени проникает через ГЭБ.
Антигипертензивный эффект развивается через 1 ч после приема препарата, достигает максимума через 6 ч и сохраняется в течение 24 ч. При АГ эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через 1–2 мес. При отмене препарата не наблюдается выраженного повышения АД.
Помимо снижения АД лизиноприл уменьшает альбуминурию. У больных с гипергликемией способствует нормализации функции поврежденного гломерулярного эндотелия .
Преимущества лизиноприла по сравнению с другими иАПФ заключаются в том, что он является исходно активной лекарственной формой с длительным периодом действия и практически не связывается с белками крови. Отсутствие биотрансформации в печени позволяет эффективно и безопасно применять лизиноприл у больных с различными нарушениями функции этого органа. На его эффективность и безопасность не оказывают влияния ни прием алкоголя, ни одновременное назначение других лекарственных средств, включая сердечные гликозиды, антикоагулянты, антиаритмические средства .
Помимо влияния на активность РААС, лизиноприл обладает способностью снижать уровень норадреналина в крови, что свидетельствует о подавлении активности СНС (играющей огромную роль в патогенезе ГБ и ХСН) и является результатом ослабления ангиотензин II–зависимого выброса норадреналина. В частности, по данным Gilbert E.M. и соавт., через 12 нед. приема лизиноприла в дозе 5–20 мг/сут. отмечены значительное снижение концентрации норадреналина в правом предсердии и уменьшение средней частоты сердечных сокращений .
Гидрохлоротиазид (ГХТ) – ТД, эффект которого связан с нарушением реабсорбции ионов натрия, хлора, калия, магния, воды в дистальном отделе нефрона; задерживает выведение ионов кальция, мочевой кислоты. Обладает антигипертензивными свойствами; гипотензивное действие развивается за счет расширения артериол.
ГХТ не подвергается метаболизму, но быстро выводится через почки. Т1/2 препарата колеблется от 5,6 до 14,8 ч. Не менее 61% принятого внутрь препарата выводится в неизмененном виде в течение 24 ч. ГХТ проникает через плацентарный барьер, но не через ГЭБ .
Диуретический эффект развивается через 1–2 ч, достигает максимума через 4 ч и сохраняется на протяжении 6–12 ч. Антигипертензивное действие наступает через 3–4 дня, для достижения полного терапевтического эффекта может потребоваться 3–4 нед. В многоцентровых исследованиях было показано, что длительный прием ТД в малых дозах (6,25–25 мг) является безопасным .
Диуретики остаются препаратами выбора при лечении изолированной систолической АГ у пожилых пациентов, применяются для усиления антигипертензивного эффекта других препаратов – в первую очередь иАПФ. Целесообразность комбинации иАПФ с ТД для более эффективного контроля АД и предупреждения сосудистых осложнений (в частности, инсульта) убедительно доказана многоцентровыми исследованиями . Лизиноприл и ГХТ при совместном применении оказывают аддитивный антигипертензивный эффект.
Нужно подчеркнуть, что эта комбинация была разработана еще в ХХ в., когда при лечении более чем 800 больных с АГ было показано, что при добавлении к лизиноприлу диуретика ГХТ повышенное АД снижается значительно больше, при этом уменьшается риск развития гипокалиемии. Было также установлено, что оптимальным является применение лизиноприла в дозе 10 мг с ГХТ 12,5 мг. Эта комбинация особенно эффективна у пожилых больных .
Применяется Ко–Диротон при АГ у пациентов, которым показана комбинированная терапия. В этом случае препарат назначают по 1 таблетке 1 раз/сут. Если в течение 2–4 нед. не достигается должного терапевтического эффекта, доза препарата может быть увеличена до 2 таблеток 1 раз/сут.
У больных с СКФ 30–80 мл/мин. препарат можно применять только после подбора дозы отдельных его компонентов. Рекомендованная начальная доза лизиноприла при неосложненной почечной недостаточности составляет 5–10 мг.
Применение Ко–Диротона при беременности противопоказано. При установлении беременности прием препарата нужно прекратить как можно раньше. В период лечения препаратом необходимо отменить грудное вскармливание.
В доступной литературе встретилось несколько сообщений о клинических исследованиях комбинации лизиноприла с ГХТ у больных с АГ. Gerc V. и соавт. изучали эффективность и безопасность фиксированной комбинации лизиноприла (20 мг) и ГХТ (12,5 мг) у 297 больных АГ. Ранее всем пациентам назначалась гипотензивная терапия, но часть из них самостоятельно прекратила прием препаратов, а у других на фоне проводимой терапии целевой уровень АД не был достигнут. При приеме фиксированной комбинации лизиноприла и ГХТ через 12 нед. лечения у 81,5% больных отмечалось снижение АД до уровня менее 140/90 мм рт.ст., при этом средний уровень АД снизился с 161,1/98,5 до 138,4/83,9 мм рт.ст. Наиболее значимое снижение уровней АД наблюдалось в подгруппе пациентов с исходно более высокими уровнями АД (>180/110 мм рт.ст.) и в среднем составило 48,1/23,8 мм рт.ст. Среди побочных действий лишь у 1,7% больных отмечался сухой кашель, а у 1,6% – сухость во рту, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата. Дальнейший анализ результатов этого исследования показал существенное уменьшение выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) на фоне приема фиксированной комбинации лизиноприла и ГХТ .
В аналогичных исследованиях также были получены данные, свидетельствовавшие о существенном уменьшении выраженности ГМЛЖ на фоне приема фиксированной комбинации лизиноприла с ГХТ .
 В Финляндии было обследовано 1156 пациентов в возрасте 30–70 лет с неконтролируемой АГ на фоне медикаментозной терапии. После рандомизации больным или увеличивали дозу ранее принимавшихся препаратов, или заменяли недостаточно эффективные антигипертензивные средства на лизиноприл в комбинации с ГХТ. Эта замена обеспечила более эффективный контроль АД с меньшим количеством побочных явлений по сравнению с «оптимизацией» ранее неэффективной лекарственной терапии .
B.V. Patel и соавт. изучили влияние комбинаций диуретиков с основными классами антигипертензивных средств на риск развития ИМ или инсульта у 1305 больных АГ и ИБС без сопутствующих ХСН, ХПН или СД 2–го типа. Прием ТД в комбинации с лизиноприлом сопровождался более низким риском развития ИМ и инсульта, чем прием диуретика в комбинации с атенололом .
А.О. Шевченко, Е.В. Дворянкова, О.П. Шевченко, Ю.В. Шилова (2011) сообщают о сравнительном применении Ко–Диротона, эналаприла и ГХТ при АГ у 83 больных псориазом и ожирением . Проведенное исследование показало, что Ко–Диротон, обладая такой же переносимостью, как эналаприл в дозе 10 мг/сут. и ГХТ в дозе 25 мг/сут., оказывает более выраженное гипотензивное действие. Среди больных, получавших Ко–Диротон, снижение АД до целевого уровня отмечено в 83% случаев, в то время как на фоне приема эналаприла и ГХТ этот показатель составил 48% и 44% соответственно. Анализ лабораторных показателей на фоне лечения показал, что в группе больных, получавших Ко–Диротон, но не эналаприл или ГХТ, отмечено достоверное снижение уровней мочевины, креатинина, АлАТ и АсАТ .
М.П. Савенков, С.Н. Иванов, Л.А. Соломонова, А.М. Савенкова, С.В. Иванова (2009–2010) применяли Ко–Диротон у 15 больных (11 мужчин и 4 женщины) в возрасте 56–75 лет с АГ II–III степени, высокой степенью риска АГ, у которых предварительно проводившаяся на протяжении 3–4 нед. монотерапия лизиноприлом (Диротон) в суточной дозе 10–20 мг была недостаточно эффективной. Из 15 больных 9 были многолетними курильщиками, 8 имели избыточный вес. Все больные вели малоподвижный образ жизни. У 5 больных имелась стабильная стенокардия напряжения I–II функционального класса.
Ко–Диротон назначался в начальных дозах: лизиноприл – 10 мг, ГХТ – 12,5 мг. Эффективность лечения оценивалась на 3–4–й нед. лечения. При отсутствии достижения целевого АД доза лизиноприла удваивалась, т.е. назначался препарат Ко–Диротон с дозировками лизиноприла и ГХТ 20/12,5 мг. В результате монотерапии лизиноприлом имело место некоторое снижение АД, однако оно было недостаточным и сопровождалось снижением диуреза и утром, и вечером.
На фоне применения фиксированной комбинации лизиноприла с ГХТ произошло дополнительное снижение АД, увеличение дневного и снижение ночного диуреза.
Целевое снижение АД было достигнуто у 12 из 15 больных, причем в 3 случаях потребовалось применение Ко–Диротона с фиксированной дозой лизиноприла 20 мг, в 3 случаях – блокатора кальциевых каналов амлодипина в дозе 2,5 мг. Лечение хорошо переносилось больными, лишь в одном случае было отмечено транзиторное появление кашля, прошедшее самостоятельно, без отмены препарата.
Авторами был сделан вывод о том, что применять Ко–Диротон необходимо при наличии следующих факторов: пожилой возраст больных, табакокурение, гиподинамия, избыточный вес и другие факторы риска, способствующие задержке жидкости, недостаточный эффект монотерапии ингибитором АПФ; повышение АД на фоне уменьшения дневного диуреза, отсутствие ночного снижения АД, наличие микроальбуминурии и других признаков нефропатии, наличие сердечной недостаточности, метеонестабильность с резкими колебаниями атмосферного давления.
Применение Ко–Диротона следует ограничивать в периоды экстремально жаркой погоды и при значительной потере жидкости и электролитов .

Литература
1. Джаиани Н.А. Кардиопротективные и нефропротективные эффекты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Русский медицинский журнал. 2005. № 27. С. 1858–1863.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.:
ГЭОТАР–Медиа, 2007. 1232 с.
3. Кисляк О.А. Ингибитор АПФ лизиноприл в лечении пожилых пациентов с изолированной систолической и систоло–диастолической артериальной гипертензией // Лечебное дело. 2007. № 2. С. 2–7.
4. Кобалава Ж.Д. Лечение артериальной гипертонии: диуретики // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8. № 4. С. 15–18.
5. Кутишенко Н.П., Марцевич С.Ю. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента лизиноприл: особенности применения в кардиологии // Атмосфера. 2007. № 2. С. 2–5.
6. Ощепкова Е.В. Возможности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла (Диротон) в лечении больных артериальной гипертонией с сопутствующей патологией печени // Атмосфера. Кардиология. 2007. № 3. С. 1–4.
7. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008. № 1–2. С. 2–76.
8. Савенков М.П., Иванов С.Н., Боцоева М.А., Михайлусова М.П. Коррекция повышенного артериального давления в утренние часы с помощью ингибиторов АПФ. // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. № 4 (8). С. 27–30.
9. Савенков М.П., Кириченко А.В., Иванов С.Н. и соавт. Сезонная коррекция антигипертензивной терапии // Consilium Medicum. 2008. Т. 10. № 5. С. 17–20.
10. Шевченко А.О., Дворянкова Е.В., Шевченко О.П., Шилова Ю.В. Cравнение эффективности и безопасности ко–диротона, эналаприла и гидрохлоротиазида у больных псориазом с артериальной гипертензией и избыточной массой тела // Лики Украины. 2011. № 4 (150).
С. 101–106.
11. Шевченко А.О., Шевченко О.П. Фиксированная низкодозовая комбинация лизиноприла и гидрохлоротиазида в профилактике сердечно–сосудистых событий у больных артериальной гипертонией // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010. № 6 (5). C. 697–702.
12. Bakris G.L., Toto R.D., McCullough P.A. et al. Effects of different ACE inhibitor combinations on albuminuria: results of the GUARD study // Kidney Int. 2008. Vol. 73 (11). Р. 1303–1309.
13. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Blood pressure–dependent and independent effects of agents that inhibit the renin–angiotensin system // Journal of Hypertension. 2007. Vol. 25. Р. 951–958.
14. Boger–Megiddo I., Heckbert S.R., Weiss N.S. et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case–control study // BMJ. 2010. Vol. 340. Р. 103.
15. Chrysant S.G. Antihypertensive effectiveness of low–dose lisinopril–hydrochlorothiazide combination. A large multicenter study. Lisinopril–Hydrochlorothiazide Group // Arch Intern Med. 1994. Vol. 154(7). Р. 737–743.
16. Epstein M., Bakris G. Newer approaches to antihypertensive therapy. Use of fixed–dose combination therapy // Arch Intern Med. 1996. Vol. 156 (17). Р. 1969–1978.
17. Frank J. Managing hypertension using combination therapy // Am Fam Physician. 2008. Vol. 77(9). Р. 1279–1286.
18. Gerc V., Begovic B., VehabovicM. et al. Effects of fixed combination of lisinopril plus hydrochlorothiazide on regression of left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension: an opened, multi–centre, prospective clinical trial // Bosn J Basic Med Sci. 2008. Vol. 8 (3).
Р. 214–219.
19. Gilbert E.M. et al. Lisinopril lowers cardiac adrenergic drive and increases beta–receptor density in the failing human heart // Circulation. 1993. Vol. 88 (2). Р. 472–480.
20. Keinanen–Kiukaanniemi S., Rasmusen M., Pekkarinen T. et al. Effects of lisinopril or lisinopril/hydrochlorothiazide compared with adjusting of previous medication and intensifying non–pharmacological treatment in patients with mild to moderate hypertension // Arzneimittelforschung. 1997. Vol. 47 (2). Р. 144–150.
21. L’Allier P.L., Ducharme A., Keller P.F. et al. Angiotensin–converting enzyme inhibition in hypertensive patients is associated with a reduction in the occurrence of atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 44 (1). Р. 159–164.
22. Leduc J.J., Madonna O., Grossin V. Avaluation of lisinopril – hydrochlorthiazide combination in mild to moderate hypertension // Therapie. 1994. Vol. 49 (1). Р. 17–22.
23. Lee A.F., Dick J.B., Bonnar C.E., Struthers A.D. Lisinopril improves arterial function in hyperlipidaemia // Clin Sci. 1999. Vol. 96 (5). Р. 441–448.
24. Mancia G., Grassi G. Antihypertensive effects of combined lisinopril and hydrochlortiazide in elderly patients with systolic hypertension: results of multicenter trial // J. Cardivasc. Pharmacol. 1997. Vol. 30 (5). Р. 548–553.
25. Motwani J.G. Combining renin–angiotensin–aldosterone system blockade with diuretic therapy for treatment of hypertension // JRAAS. 2002. Vol. 3 (2). Р.72–78.
26. Patel B.V., Remigio–Baker R.A., Thiebaud P. et al. Improved persistence and adherence to diuretic fixeddose combination therapy compared to diuretic monotherapy // BMC Fam Pract. 2008. Vol. 9. Р. 61.
27. Pool J.L., Gennari J., Goldstein R. et al. Controlled multicenter study of the antihypertensive effects of lisinopril, hydrochlorthiazide and lisinopril plus hydrochlorthiazide in the treatment of 349 patients with mild to moderate essential hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1987. Vol. 9 (suppl. 3). Р. 36–54.
28. Reisin E., Weir M.R., Falkner B. et al. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo–controlled trial. Treatment in Obese Patients With Hypertension (TROPHY) Study Group // Hypertension. 1997. Vol. 30 (1 Pt 1). Р. 140–145.
29. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertens. 2007. Vol. 25. Р. 1105–1187.
30. Uretsky B.F., Shaver J.A., Liang C.S. et al. Modulation of hemodynamic effects with a converting enzyme inhibitor: acute hemodynamic dose–response relationship of a new angiotensin–converting enzyme inhibitor, lisinopril, with observations on long–term clinical, functional and biochemical responses // Am Heart J. 1988. Vol. 116 (2 Pt 1). Р. 480–488.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий