Заболевания глаз глаукома


Оглавление [Показать]

Дата публикации 9 апреля 2020Обновлено 26 апреля 2021

Глаукома — это большая группа заболеваний, при которых повышается внутриглазное давление (постоянно или периодически) . Она представляет собой опасное прогрессирующее состояние, которое при отсутствии лечения неминуемо приведёт к слепоте.

Для любой формы глаукомы характерна триада признаков:


  1. Потеря участков поля зрения по глаукомному типу (от периферии к центру).
  2. Атрофия зрительного нерва с его экскавацией — расширением места его выхода и гибелью нервных клеток.
  3. Повышение уровня внутриглазного давления за пределы толерантного значения — индивидуальной нормы давления .

Впервые глаукома упоминается в «Афоризмах» Гиппократа примерно в 400 году до н. э. Её название происходит от греческого слова «glaukos» (водянистый синий, цвет морской воды, лазурный) из-за сходства с зелёным оттенком расширенного и неподвижного зрачка, который он приобретает на пике развития заболевания — острого приступа глаукомы. Отсюда же происходит и второе название глаукомы — «зелёная вода» или «зелёная катаракта» .

Больше тысячелетия назад глаукому описывал великий персидский учёный Авиценна. Это состояние он назвал «холодным воспалением» глаза, при котором в глазу скапливаются «дурные соки», исходящие не только из самого органа зрения, но и из сосудов тела . На сегодняшний день глаукоме посвящены многочисленные статьи и клинические рекомендации, созданы целые врачебные сообщества, но она всё равно остаётся не до конца изученной болезнью.

В настоящее время заболеваемость глаукомой стремительно растёт во всем мире. Например, в РФ на начало 2016 года приходилось 897 больных на 100 тысяч взрослого населения, а в 2019 году — уже 1142 пациентов .

Глаукома — бесспорный лидер по причине слепоты. Количество людей, потерявших зрение на фоне этого состояния, только в нашей стране выросло за 20 лет на 0,8 млн человек, а количество слабовидящих — на 2,3 млн . По данным федерального статистического наблюдения, в РФ в 2018 году было зарегистрировано около 1,3 млн пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших — вдвое больше. По данным зарубежных источников, в США более 2,25 млн граждан старше 40 лет имеют глаукому, а количество пациентов с двусторонней слепотой составляет 84-116 тысяч человек . Если говорить о зоне риска, то в основном в ней находятся люди старше 40 лет, среди женщин заболеваемость составляет 56,6 %, среди мужчин — 43,4 % .


Распространенность врождённой глаукомы у детей колеблется в пределах одного случая на 10-12 тысяч новорождённых. Вместе с тем, в структуре глазной патологии её удельный вес достигает 0,1 %. Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (примерно 3:2) .

До сих пор причина, вызывающая развитие глаукомы, не установлена, поэтому это заболевание принято рассматривать как многофакторное. Выделяют следующие факторы риска развития глаукомы (в частности её наиболее распространённой формы — первичной открытоугольной глаукомы):

  • Возраст: чем старше человек, тем выше риск заболеть.
  • Раса или этническая принадлежность: риск закрытоугольной глаукомы выше среди азиатов, чем среди европейцев и африканцев.
  • Семейный анамнез глаукомы: установлена достоверная связь между риском развития первичной открытоугольной глаукомы у кровных родственников. По данным M. Shields, доля таких случаев составляет 21-50 % . В настоящее время выявлено более 25 генов в генотипе, отвечающих за возникновение первичной открытоугольной глаукомы.
  • Показатели внутриглазного давления: повышение цифр, нестабильность результатов, существенная разница между двумя глазами (более 2 мм рт. ст.).
  • Центральная толщина роговицы: риск развития глаукомы увеличивается на 30-41 % при истончении роговицы на каждые 40 мкм.
  • Перфузионное давление (уровень давления, за счёт которого происходит обмен между кровяным руслом и тканями организма): наличие или отсутствие лечения системной артериальной гипертензии у конкретного пациента.
  • Заболевания глаз, включая близорукость или дальнозоркость.
  • Общие заболевания: гипотиреоз, сахарный диабет, гипертония и др. .

Одним из факторов прогрессия глаукомы является нарушение сна. Это расстройство существует примерно у 70 % людей с глаукомой нормального давления .

В 85-90 % случаев появление врождённых форм глаукомы обычно связано с воздействием неблагоприятных факторов на плод во время внутриутробного развития: краснуха, корь, грипп или другие острые вирусные инфекции, перенесённые матерью во время беременности, а также токсоплазмоз, ионизирующие излучения, отравление солями тяжёлых металлов (например ртутью) и метаболические расстройства. Остальные 10-15 % случаев врождённой глаукомы — наследственные.


В последние годы всё большую актуальность приобретает проблема возникновения глаукомы у недоношенных детей. Так как развитие угла передней камеры завершается только к 38 неделе внутриутробного развития, дети, родившиеся раньше этого срока, относятся к группе риска развития глаукомы .

В ряде случаев глаукома является лишь проявлением общего состояния организма. Поэтому поиски причины развития этой болезни, вероятно, не должен ограничиваться рамками офтальмологии.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы глаукомы

Большинство пациентов с любыми формами глаукомы могут не подозревать о наличии заболевания, которое грозит им слепотой. На начальной стадии болезни конкретных симптомов, характерных для глаукомы, нет. Некоторые пациенты жалуются на снижение качества зрения, чувство напряжения в глазах, боли в области надбровных дуг, периодический туман перед глазами и постоянную сухость .

Длительность доклинической и начальной стадий, как правило, составляет 1-5 лет. Однако в некоторых случаях заболевание проходит все стадии вплоть до полной слепоты в течение 3-5 лет .

заболевания глаз глаукома

В более развитой стадии либо в стадии острого приступа часть пациентов видит яркие круги на источниках света («гало»), их беспокоит головная боль, боль и покраснение глаз, расширение зрачка, сердцебиение, тошнота. В нередких случаях пациенты узнают, что глаз полностью слепой только на приёме у врача. Иногда приступы проходят незаметно для пациента, либо он не связывает жалобы с глазами .

заболевания глаз глаукома

Врождённая глаукома проявляется светобоязнью, слезотечением, голубоватым цветом склеры, заметным увеличением глаза (большие «кукольные глаза»), в дальнейшем — отёком роговицы (помутнением) и увеличением её размеров (более 10,5 мм у новорождённых и более 12 мм после года). Печальным финалом заболевания является развитие «бычьего глаза» — чрезмерное увеличение глазного яблока .

заболевания глаз глаукомаПатогенез глаукомы

До настоящего времени механизм развития глаукомы полностью не изучен. Достоверно известно, что этот патологический процесс всегда развивается только в одном направлении — обратного пути нет.

Многие учёные отмечают влияние таких факторов на развитие глаукомы, как:

  • апоптоз (гибель клеток);
  • нарушение кровоснабжения в диске зрительного нерва;
  • повышение внутриглазного давления — наиважнейший фактор.

Пока нет полного понимания, как именно регулируется внутриглазное давление и в чём причина его повышения. Но этот показатель, бесспорно, играет ключевую роль в развитии и прогрессировании глаукомы, так как его повышение приводит к гибели ганглиозных клеток сетчатки, которые способны вырабатывать нервные импульсы .

Существует несколько теорий глаукомного повреждения:

  1. Механическая теория — глаукомное повреждение возникает из-за прямой компрессии (сдавлении) зрительного нерва в отверстиях решётчатой пластинки диска.
  2. Ишемическая теория — повышенное внутриглазное давление негативно сказывается на кровоснабжении зрительного нерва.
  3. Дисрегуляторная теория — нарушение саморегуляции сосудистого тонуса независимо от внутриглазного давления приводит к патологическим изменениям зрительного нерва и сетчатки .

Также имеется некая схожесть патогенеза первичной открытоугольной глаукомы и нейродегенеративных заболеваний, связанных с возрастом (болезнью Альцгеймера, болезнью Пика и др.).

В случае закрытоугольных форм глаукомы механизм развития заключается в нарушении оттока жидкости в глазу вследствие полного либо частичного закрытия радужкой угла оттока. Невозможность оттока жидкости приводит к быстрому (в течение нескольких часов) и сильному (более 40 мм рт. ст.) повышению внутриглазного давления, что делает клиническую картину более яркой.

заболевания глаз глаукома

При врождённых формах, как правило, имеется аномалия развития глаза: отсутствие радужки (аниридия), уменьшенный глаз (микрофтальм), уменьшенная роговица (микрокорнеа), врождённое смещение хрусталика и т. д.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в механизме развития глаукомы также играют роль аутоиммунные механизмы, так как глаз имеет структуры, обладающие аутоантигенными свойствами (например хрусталик). Также у пациентов с глаукомой, особенно с прогрессирующим поражением, при нормальном уровне внутриглазного давления наблюдается снижение внутриглазного кровотока.

Стресс повышает внутриглазное давления при глаукоме в среднем в 2,8 раза. По некоторым данным, наличие выраженного психотравмирующего воздействия встречается в истории болезни примерно у 2/3 пациентов, страдающих этим заболеванием .

Классификация и стадии развития глаукомы


Глаукома представлена множеством вариантов течения.

По механизму увеличения внутриглазного давления выделяют:

  • открытоугольную форму — угол оттока внутриглазной жидкости открыт;
  • закрытоугольную форму — угол оттока внутриглазной жидкости внутри закрыт.

Обе формы глаукомы подразделяют на другие формы. Они представлены на иллюстрациях ниже.

В западных странах пациенты чаще всего теряют зрение при открытоугольной глаукоме, а в Восточной Азии — вследствие закрытоугольной глаукомы .

По времени возникновению заболевания различают:

  • врождённую глаукому (до 3 лет);
  • инфантильную глаукому (в возрасте 3-10 лет);
  • ювенильную глаукому (в возрасте 11-35 лет);
  • глаукома взрослых (после 35 лет).

По степени выраженности патологического процесса (состоянию полей зрения и воронки зрительного нерва) выделяют четыре стадии заболевания:

  • I — начальная стадия глаукомы;
  • II — развитая стадия глаукомы;
  • III — далеко зашедшая стадия глаукомы;
  • IV — терминальная стадия.

По уровню стабилизации глазного давления выделяют:

  • нормотензию — результаты измерения прибора (тонометра) не превышают 25 мм рт. ст.;
  • умеренно повышенное давление — 26-32 мм рт. ст.;
  • высокое внутриглазное давление — свыше 33 мм рт. ст.

По течению глаукома бывает стабилизированной и нестабилизированной .

По происхождению различают:

  • первичную глаукому — возникает самостоятельно;
  • вторичную глаукому — развивается вследствие других заболеваний глаз.

На долю первичной открытоугольной глаукомы приходится от 72,3 % до 96,1 % всех форм глауком . Это наиболее часто встречающаяся форма.

Для вторичной глаукомы характерно большое количество факторов механизмов развития, а также клинических проявлений. Она всегда имеет первопричину — основное заболевание, а повышение внутриглазного давления является уже следствием этой болезни.

Осложнения глаукомы

Терминальная болящая глаукома

Большую часть среди всех слепых и слабовидящих пациентов составляют люди с терминальной стадией глаукомы. Однако слепота — это только вершина айсберга при данном заболевании. Проблемы возникают тогда, когда слепой глаз начинает постоянно болеть, не давая покоя ни днём, ни ночью.

Почему же в современной медицине при столь разнообразных методах лечения глаукома всё-таки доходит до апофеоза? Как показал анализ статей, практически всем больным на терминальной стадии заболевания выполняются различные операции, направленные на снижение внутриглазного давления — проникающая и непроникающая синустрабекулэктомия, операции с установкой дренажных устройств и др. Все они не давали стойкого эффекта и сопровождались различными осложнениями. Такие неблагоприятные исходы вызваны повышенной проницаемостью сосудов и активным образованием рубцов в созданных путях оттока внутриглазной жидкости.

Слепота и постоянная боль на терминальной стадии глаукомы долгие годы являлись показанием к удалению глазного яблока. Пытаясь сохранить его, врачи стали выполнять медикаментозную блокаду цилиарного нервного узла. Для этого в пространство за глазом вводился спиртовой раствор. Такая манипуляция давала лишь кратковременный обезболивающий эффект. Последующий рецидив болевого синдрома и повышение внутриглазного давления приводили к необходимости удаления глаза в 8,7-11,8 % случаев.

Сегодня на терминальной стадии глаукомы с целью сохранения глаза стали выполнять циклодеструктивные операции. Они также направлены на обезболивание и снижение внутриглазного давление .

Острый приступ глаукомы

Чаще всего данный приступ встречается при закрытоугольных формах, но иногда возникает и при декомпенсации открытоугольной глаукомы (резком подъёме внутриглазного давления), набухании катаракты (оводнении мутного хрусталика) и травмах глаза.

Провоцирующими факторами приступа могут быть: гипертонический криз, эмоциональный стресс, расширение или резкое сужение зрачка, длительная зрительная нагрузка вблизи, долгая работа с положением головы вниз. Больные при этом чувствуют сильные боли в глазу и соответствующей половине головы, у них резкое ухудшается зрение, появляются туман, пелена и радужные круги перед глазами. Характерным считается появление тошноты и рвоты.


Лечение острого приступа глаукомы должно проводиться врачом-офтальмологом только в условиях офтальмологического отделения. Самолечение недопустимо. Назначаются средства, снижающие внутриглазное давление, нанося их местно и принимая внутрь, минуя пищеварительный тракт. При невозможности купировать явления острого приступа глаукомы в течение 24 часов выполняется хирургическое лечение.

Диагностика глаукомы

Диагностика глаукомы основана на оценке сохранности структур зрительного нерва и зрительных функций . Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов предотвратить развитие структурных нарушений и необратимой потери зрения.

Стандартной процедурой является проверка остроты зрения. Для больных глаукомой это абсолютно не показательное обследование, так как даже в запущенном случае центральное зрение длительно остаётся высоким. Однако во время проверки врач сразу может заподозрить, что пациент входит в группу повышенного риска по развитию глаукомы, например, если у него имеется дальнозоркость в 4 дптр или же его зрение невозможно улучшить с помощью оптических средств (очков и контактных линз).

Важным методом является периметрия — оценка полей зрения. Этот показатель определяет состояние зрительной функции, которое невозможно проверить при обычной оценке остроты зрения, а также установить степень развития глаукомы . Проведение периметрии осуществляется 1-3 раза в год, в зависимости от скорости ожидаемой прогрессии у пациентов из разных групп риска . Выпадение новых участков в полях зрения является одним из важнейших признаков прогрессирования глаукомы.

Проводится периметрия в тёмной комнате на специальном приборе — ручном либо автоматическом (компьютерном) периметре. Для каждого глаза выполняется отдельное обследование. Во время компьютерной периметрии пациент фиксирует нажатием клавиши пульта появление вспышек в поле его зрения. В среднем периметрия занимает 10-40 минут.

Биомикроскопия (осмотр на щелевой лампе) помогает оценить состояние роговицы, радужки, зрачка, хрусталика, а также благодаря специальной линзе осмотреть угол передней камеры — выполнить гониоскопию. Эта методика позволяет определить форму заболевания — открыт ли угол оттока жидкости внутри глаза либо закрыт. Она незаменима при травмах, подозрениях на опухоли (вторичная глаукома), после хирургического лечения и при врождённой глаукоме — гониоскопия является ключевым звеном в диагностике недоразвития угла.

Для взрослого пациента выполнить биомикроскопию довольно просто: после местной анестезии на глаз устанавливается специальная линза, после чего врач проводит осмотр на щелевой лампе. У детей эту процедуру выполнить сложнее. В силу возраста пациента невозможно посадить за щелевую лампу (например грудного малыша), также нередко ребёнок отказывается от осмотра — начинает плакать, злиться и т. д. Если стоит вопрос о проведении операции, то, дабы уменьшить количество общей анестезии, можно выполнить диагностику и хирургию за одну седацию (медикаментозный сон). Зачастую это проводится в условиях операционного блока и под общим наркозом .

Следующий важный этап диагностики — измерение внутриглазного давления. Есть множество приборов для измерения этого показателя. Их можно разделить на контактные и бесконтактные. Также разработаны модели для самостоятельного измерения, например модель ICare® HOME.

У взрослого человека средний уровень внутриглазного давления (с вычетом тонометрической поправки каждого прибора) составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. . Нормальное внутриглазное давление не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т. е. 21 мм рт. ст. .

Нужно понимать, что каждая методика измерения внутриглазного давления имеет свою «норму результата». Бесконтактные тонометры в большинстве исследований показывают более низкие значения офтальмотонуса в среднем на 2-3 мм рт. ст. .

Проводить измерение внутриглазного давления необходимо до гониоскопии и расширения зрачка, иначе результаты исследования будут недостоверными. Рекомендуется выполнять несколько измерений внутриглазного давления. Одно измерение непоказательно: уровень внутриглазного давления меняется так же, как и уровень артериального давления. В течение дня колебания внутриглазного давления могут быть весьма значительными, причём у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Например, на приёме у офтальмолога в 10:00 тонометрия может не показать повышение давления, однако вечером у пациента этот показатель может повыситься до 29 мм рт. ст. . Иногда таких пациентов на приёме ошибочно расценивают как здоровых.

Суточная тонометрия может оказаться более полезной для диагностики глаукомы. Всего нужно выполнить не менее трёх утренних и трёх вечерних измерений. Конечно, в домашних условиях это не всегда возможно сделать. Раньше пациентов оформляли на стационарное лечение для суточной тонометрии, но сейчас такая практика встречается значительно реже.

В целом, качественного измерения внутриглазного давления в течение 1-2 суток достаточно для диагностики глаукомы. Более длительный мониторинг рекомендован пациентам, у которых при целевых цифрах глазного давления наблюдается выпадение полей зрения. Тогда врачи пытаются отследить «скачки» давления в вечернее время для подбора более адекватного лечения.

Также используется тонография по Нестерову: после измерения внутриглазного давления на роговицу помещают груз весом 15 г и через 4 минуты снова измеряют давление. Этот метод разработан в нашей стране. С помощью него можно определить коэффициент оттока внутриглазной жидкости, её выработку и минутный объём отекания, измерить внутриглазное давление и дополнительные параметры.

Далее выполняется осмотр глазного дна: на широкий либо узкий зрачок осматривается состояние зрительного нерва, размер его воронки (экскавации), цвет, форма, границы зрительного нерва (при глаукоме нерв приобретает серый оттенок). Пациенты с закрытоугольной глаукомой, выявленной при гониоскопии, осматриваются на узкий зрачок.

Осмотр проводится как прямым/непрямым офтальмоскопом, так и специальными (контактными и/или бесконтактными) линзами на щелевой лампе. Если врач диагностирует глаукому только по одному осмотру глазного дна, то такая ситуация характеризует не его мастерство, а запущенность заболевания.

Состояние зрительного нерва и ширины воронки его выхода (экскавации) обязательно наблюдается в динамике. Для этого можно использовать фотографирование глазного дна.

К дополнительным методам диагностики относятся:

  • оптическая когерентная томография (ОКТ);
  • гейдельбергская ретинотомография;
  • УЗИ глаза.

ОКТ и гейдельбергская ретинотомография позволяют дополнительно оценить состояние зрительного нерва, окружающих его нервных волокон (перипапиллярных) и внутренних слоёв центральной оптической зоны сетчатки. Результаты ОКТ предоставляются в трёх видах: «в пределах нормы», «пограничный», «вне границ нормы». Они не являются диагнозом. Полученные результаты необходимо  сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно в случае нестандартных вариантов строения дисков зрительного нерва. Некоторые ретинотомографы и ОКТ имеют специальные программы для сравнения результатов, выполненных в разное время на этом приборе. Это позволяет наглядно оценить развитие глаукомы. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования: при высоком риске процедура выполняется через три месяца после первого исследования, в остальных случаях — один раз в полгода .

УЗИ глаза может быть показано для определения профиля угла передней камеры. С его помощью можно увидеть закрытие угла и наличие новообразования. Этот метод не исключает гониоскопию, а дополняет её.

С учётом основных заболеваний, редких форм глаукомы, пациентам могут рекомендоваться дополнительные специальные обследования, например МРТ головного мозга, консультация генетика, невролога и др.

В целом план наблюдения пациента с глаукомой таков:

  1. При стабилизированном течении глаукомы и достижении нормального давления показано:
  2. не менее 1 раза в 6 месяцев проходить проверку остроты зрения и контроль внутриглазного давления;
  3. не менее 1 раза в 6-12 месяцев выполнять периметрию, гониоскопию и осмотр глазного дна.
  4. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне нормального давления те же самые процедуры нужно проходить 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении или отсутствии стабильных цифр давления — 1 раз в 1-2 месяца .

Лечение глаукомы

Успех в лечении глаукомы зависит от нескольких факторов и в первую очередь от знаний пациента о своём заболевании. Для больного глаукома кажется «мифической болезнью», которую каким-то образом «углядел врач». Ведь очень многие люди не ощущают никакой разницы до и после закапывания противоглаукомных капель. «А есть ли болезнь? — постоянно спрашивают пациенты. — Может врачам платят производители лекарств? Зачем постоянно тратить деньги на сомнительное лечение?».

Будет хорошо, если лечащий врач сразу доступно объяснит ситуацию. Но зачастую приём проходит быстро, слова, которые говорит врач, пациенту непонятны, и человек уходит с растерянными мыслями, не всегда осознавая, какую опасность таит его заболевание. Когда он появляется снова у врача через год-два (а то и позже), то неприятно удивляется, что проблема реально существует, но вот вернуть «съеденное» глаукомой зрение уже невозможно. Поэтому крайне важно серьёзно относиться к поставленному диагнозу и следовать рекомендациям врача.

Лечение всегда назначается пожизненно и отменять его на своё усмотрения нельзя.

Регулярное наблюдение — одно из ключевых составляющих в борьбе с глаукомой. Сам пациент не может отследить состояние его зрительного нерва, поэтому пренебрегать визитом к врачу пагубно. «Запущенная глаукома» — состояние полностью безвозвратное.

Одним из главных факторов лечения является индивидуальный подход, потому как под термином «глаукома» скрываются разные формы заболевания. Также особую играет роль возраст, в котором началась болезнь, сопутствующие заболевания, возможность самостоятельно закапывать капли и материальная сторона вопроса.

Если пациент понимает коварство болезни и осведомлён, что отказ от назначенной врачом терапии или её несоблюдение неминуемо приведёт к полной потере зрения, то мотивация лечиться возрастает и укрепляется. Больной должен понимать, что это не просто бездумное закапывание капель, а личная каждодневная борьба со слепотой.

Медикаментозное лечение

Сегодня медикаментозная терапия является вариантом начала лечения во многих случаях впервые выявленной глаукомы.

По механизму действия на внутриглазное давление препараты делят на:

  • улучшающие отток внутриглазной жидкости;
  • уменьшающие выработку внутриглазной жидкости.

Также важно понимать, что препараты делятся на:

  • линию первого выбора — препараты, заслуженно рекомендованные и эффективные;
  • линию второго выбора — препараты, назначение которых определяется индивидуальными особенностями и формой глаукомы, а также наличием общих заболеваний .

К препаратам первой линии относятся:

  • Простогландины. Все препараты данной группы закапываются вечером один раз в сутки в одно и то же время, например в 19:00 (не перед сном).
  • β-блокаторы. Кратность использования при лечении — 2 раза в сутки утром и вечером через 12 часов (например в 8:00 и 20:00).

Закапывание одного лекарства называется монотерапией. Как правило, именно с неё и начинают лечение. Если действия одного препарата недостаточно, давление остаётся высоким, тогда врачи используют комбинацию лекарств для достижения целевых цифр внутриглазного давления.

Сочетание препаратов может быть фиксированным, когда производитель заводским способом изготавливает флакон, содержащий сразу два препарата, либо назначается по отдельности. Фиксированная комбинация максимально удобна для пациента: один флакон и одно время закапывания снижает воздействие консервантов и «вымывание капель» при закапывании нескольких средств подряд.

Препараты и их комбинации подбираются врачом индивидуально в зависимости от формы глаукомы.

Основные требования к препарату либо их комбинациям:

  • эффективность;
  • состояние зрительных функций (если у пациента IV стадия глаукомы — лечение одно, если I стадия — другое);
  • стабильность (сохранять действие в течение суток);
  • минимум побочных эффектов;
  • удобство в использовании (учитывая забывчивость пациента, его работу, ценовую категорию препарата и др.) .

У каждого препарата свои особенности применения, противопоказания и побочные эффекты. Поэтому лечение проводится под наблюдением врача-офтальмолога.

Медикаментозная терапия может сочетаться с другими методами лечения.

В настоящее время разработана целая система лазерной хирургии. Её методы применимы к различным типам глаукомы и позволяют выполнять операцию без вскрытия глазного яблока . При таких вмешательствах используется зелёный, сине-зелёный или красный YAG лазер.

Красный лазер активно используют при закрытоугольной глаукоме, особенно при блокировании путей оттока жидкости. С его помощью выполняется лазерная иридэктомия (иридотомия), которая позволяет создать ряд дополнительных отверстий в радужке.

При первичной открытоугольной глаукоме в начальной и развитой стадии рекомендуется выполнение лазерной трабекулопластики — воздействие энергии лазера на клетки дренажной зоны. Такая процедура позволяет снизить внутриглазное давление при его умеренно повышенном уровне. Также она может выступать как альтернативный вариант начала лечения при невозможности назначения местной медикаментозной терапии: плохой переносимости препаратов, физических трудностях, связанных с закапыванием капель, и недоступностью препаратов.

Операция проводится амбулаторно, под местным обезболиванием, с использованием специальных линз, которые устанавливаются на глаз. В среднем внутриглазное давление после лазерной трабекулопластики может снизиться на 20-25 % (6-9 мм рт. ст.). По результатам AGIS (исследования по лечению продвинутых стадий глаукомы), такая операция чаще оказывается неэффективной у пациентов, моложе 40 лет. Повторная лазерная трабекулопластика возможна через год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения внутриглазного давления .

В ряде случаев лазерное лечение не может заменить классическую операцию и не исключает классическое хирургическое лечение в дальнейшем.

Хирургический метод лечения — наиболее эффективный способ нормализации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций.

Операция по поводу глаукомы может показаться пациенту бесполезной, так как она практически не влияет на остроту зрения — только на внутриглазное давление. Это толкает многих больных оттягивать хирургическое лечение. Такая позиция в корне неверна: если пациенту показана операция по состоянию здоровья — её необходимо делать.

При закрытоугольной форме глаукомы проводится иридэктомия (создание сквозного отверстия в радужке) и иридоциклоретракция (разобщение части радужки и цилиарного тела с углом передней камеры); при врождённой — гониотомия (восстановление анатомии угла передней камеры) или варианты синусотрабекулэктомии (операция в области трабекулы); при открытоугольной форме глаукомы — различные варианты проникающих и непроникающих операций. В случае повторных операций используются дренажи и антиметаболиты, при терминальной стадии глаукомы — циклодеструктивные вмешательства .

Цель всех видов хирургии глаукомы — одна: создать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости, снизить и стабилизовать давление внутри глаза.

Даже при идеальных значениях внутриглазного давления, достигнутых различными способами, у каждого пятого пациента продолжается распад зрительных функций. Важную роль в этом процессе играют сопутствующие заболевания — артериальная гипотензия, вазоспастический синдром, сахарный диабет и близорукость. 

Это приводит к необходимости включать в комплексное лечение глаукомы нейропротективную терапию. Она включает в себя назначение внутрь либо парентерально (инъекционно) курсы препаратов, улучшающих кровоснабжение и питание зрительного нерва и головного мозга. Такие средства позволяют затормозить атрофический процесс.

Зачастую используют группу ноотропных препаратов (пирацетам, пикамилон), антиоксидантов (метилэтилпиридинол), биорегуляторов (ретиналамин), препараты сосудистого действия (циннаризин), магний и др. .

Бег и занятия йогой помогают снизить диастолическое («нижнее») кровяное давление, что способствует уменьшению внутриглазного давления. Также полезно ношение очков с зелёными стеклами. Как правило, «холодные» цвета (синий, сине-зелёный и фиолетовый) стимулируют работу парасимпатической нервной системы, что позволяет снизить внутриглазное давление .

Использование местной магнитотерапии оказывает стимулирующее воздействие на сетчатку глаза и внутричерепной отдел, отвечающий за процессы передачи импульса по зрительным нервам, способствует повышению биоэлектирической активности .

Иглорефлексотерапия по общим и специальным точкам возможна в качестве дополнения к комплексному лечению глаукомы. На течение глаукомного процесса благоприятно влияет массаж. Ежедневное массирование глаз и глазниц помогает снизить внутриглазное давление, улучшить отток внутриглазной жидкости, лимфы и венозной крови. Также снижению внутриглазного давления способствует лечение психотропными препаратами и психорелаксация.

Любое дополнительное лечение всегда проводится одновременно с активной гипотензивной терапией (медикаментозной, лазерной, хирургической), которые позволяют нормализовать внутриглазное давление.

Глаукома — это заболевание, представляющее огромную угрозу зрению, с которым можно и нужно бороться. При неукоснительном соблюдении необходимого лечения всегда есть шанс, что слепота отступит.

Обследованию на глаукому подлежат:

  • все люди старше 40 лет — обследование проводится раз в три года;
  • все люди старше 35 лет с повышенным риском развития глаукомы (с офтальмологическим заболеваниями, перенесёнными операциями на глазу, сахарным диабетом, мерцательной аритмией, наследственной отягощённостью по глаукоме) — обследование проводится раз в год .

Для уточнения диагноза в случае подозрения на глаукому пациента могут направить в специализированный глаукомный кабинет для дообследования в рамках ОМС.

Все дети до года (на 1-2 месяце жизни) обязательно должны быть осмотрены окулистом для исключения врождённых заболеваний, в том числе и глаукомы.

Важную роль в профилактике глаукомы отводят регулярной медико-просветительной работе с населением для его информирования и настороженности, увеличение мотивации пациента к прохождению медицинских осмотров. Для пациентов с глаукомой и их родственников разработаны специальные сайты, которые помогают повышать знания о заболевании.

Так как заболеваемость глаукомой увеличивается, появляется необходимость в разработке Федеральной программы по профилактике развития глаукомной слепоты и восстановлении диспансеризации населения. В региональных поликлиниках «диспансерный день» для больных глаукомой сохраняется. Однако загруженность рабочего дня офтальмолога при установленной норме приёма 8-12 минут не позволяет врачу проводить диспансеризацию должным образом .

Обзор

Глаукома — это группа глазных болезней, связанных с повышением внутриглазного давления, что без лечения приводит к нарушению зрения.

Зачастую глаукома поражает оба глаза, обычно в разной степени. В одном глазу глаукома может появиться быстрее, чем в другом. 

Глаукома происходит при частичной блокаде путей оттока (трабекулярной сети) внутриглазной жидкости. Отсутствие нормального оттока жидкости ведет к повышению давления. Это может повредить зрительный нерв (соединяющий глаз с мозгом) и нервные волокна сетчатки — светочувствительной оболочки, выстилающей глазное дно.

Есть четыре основных типа глаукомы: 

  • хроническая открытоугольная глаукома — наиболее распространенный тип глаукомы, который развивается очень медленно; 
  • первичная закрытоугольная глаукома — очень редкий тип глаукомы, который может развиваться медленно (хроническая форма) или быстро (острая форма) и сопровождаться резким ростом внутриглазного давления, вызывающим боль; 
  • вторичная глаукома — происходит в результате травмы глаза или другой глазной болезни, например, увеита (воспаления сосудистой оболочки глаза); 
  • врожденная глаукома (инфантильная глаукома) — заболевание редкое, но может быть тяжелым. Обычно бывает врожденным или появляется вскоре после рождения. Связано с аномалиями глаза. 

В России от глаукомы страдают свыше 1 млн человек. У 72% больных, госпитализированных с диагнозом первичной глаукомы, установлена её открытоугольная форма. 

Среди белых европейцев примерно 1 человек из 50 возрастом 40 лет и старше и 1 человек из 10 возрастом 75 лет болеет хронической открытоугольной глаукомой. 

Другие типы глаукомы, такие как острая закрытоугольная глаукома, встречаются значительно реже.

Если регулярно проходить осмотр у окулиста, можно определить ранние признаки глаукомы и назначить соответствующее лечение.

Для снижения внутриглазного давления используют глазные капли, в некоторых случаях рекомендуется операция, в том числе с применением лазерной хирургии. Важно как можно раньше поставить диагноз, так как без лечения развиваются необратимые повреждения глаза, ведущие за собой слепоту. Цель лечения — контролировать течение болезни и снизить возможные повреждения в будущем. Если вовремя диагностировать глаукому и начать лечение, дальнейших нарушений зрения можно избежать.

У известного отечественного глаукоматолога профессора А.П. Нестерова в его монографии «Глаукома» справедливо отмечено: «…в настоящее время методов хорошего лечения глаукомы пока не существует. Речь идет только об удовлетворительных методиках. Хорошими можно было бы назвать такие методы, благодаря которым происходило бы полное излечение больного или остановка развития заболевания, без возникновения неблагоприятных изменений в дальнейшей жизнедеятельности глаза».

Сегодня для лечения глаукомы, применяется 3 основные методики: консервативная (медикаментозная), лазерная и хирургическая. В основе выбора тактики лечения больного лежит тип глаукомы.

Консервативное лечение глаукомы проводится при помощи лекарственных средств по 3 направлениям:

  • Офтальмогипотензивная терапия для снижения внутриглазного давления;
  • Улучшение кровоснабжения внутренних оболочек и внутриглазного отрезка зрительного нерва;
  • Нормализация обменных процессов глазных тканей для торможения дистрофических процессов глаукомы.

Сразу необходимо оговорить, что ключевым, в лечении заболевания, является вопрос нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД). Остальные же методики, носят только вспомогательный характер. К ним также можно добавить организацию правильного режима труда больного глаукомой и его повседневной жизни.

Начиная регулярное применение антиглаукомных капель, пациенту стоит знать, какие варианты их действия на внутриглазное давление существуют:

  • ВГД снижается после однократного внесения (инстилляции) препарата. Каждое повторное закапывание регулярно повторяет этот эффект;
  • Действие препарата проявляется отсрочено. Сначала оно выражено слабо, но усиливается в следующие дни регулярного закапывания препарата;
  • К препарату с самого начала существует устойчивость (резистентность), и на внутриглазное давление он влияния не оказывает;
  • Препарат оказывает неожиданный эффект, т.е. давление после его закапывания не снижается, а иногда даже повышается и весьма существенно. Поэтому, на каждые антиглаукоматозные капли предусмотрено проведение пробы.

В этой связи, назначение лекарственных средств для снижения уровня ВГД, является прерогативой врача. Офтальмолог, при выборе необходимого в конкретном случае препарата, способен учесть множество факторов, абсолютно неизвестных пациенту. Поэтому, назначать самостоятельно и отменять антиглаукомные препараты нельзя! Даже при изменении кратности их закапываний, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

При назначении определенного режима инстилляций антиглаукомных капель, пациент обязательно должен наблюдаться у офтальмолога в течение 2-3 недель динамически. Далее, контроль за лечением нужно проводить раз в три месяца. Каждые 1-2 года, рекомендуется замена препаратов, при соответствующем контроле.

Лекарственные средства, используемые при лечении глаукомы, делятся на две группы: препараты, ускоряющие отток внутриглазной жидкости и капли, угнетающие ее продукцию.

I. Средства местного применения, ускоряющие отток внутриглазной влаги

1. Миотики

  • Действующее вещество пилокарпин — пилокарпина гидрохлорида растворы 1%, 2%, 4% (Россия, Украина), Офтан Пилокарпин раствор1% (Финляндия), Изопто-карпин растворы 1%, 2%, 4% (США) и пр.
  • Действующее вещество карбахол. Изопто-Карбахол раствор 1,5 или 3% (США).

2. Симпатомиметики

  • Действующее вещество эпинефрин. Растворы Глаукон 1% или 2% (США), капли Эпифрин 0,5%, 1% или 2% (США).
  • Действующее вещество дипивефрин. Капли Офтан-дипивефрин 0,1% (Финляндия).

3. Простагландины

  • Действующее вещество латанопрост. Ксалатан раствор 0,005% (США).
  • Действующее вещество травопрост. Траватан раствор 0,004% (США).

II. Растворы, уменьшающие продукцию внутриглазной влаги

1. Селективные симпатомиметики

  • Действующее вещество клонидин. Клофелин раствор 1,125%, 0,25% или 0,5% (Россия).

2. Бета-адреноблокаторы

  • Адреноблокаторы неселективные (ß1,2). Действующее вещество тимолол. Капли Офтан тимолол (Финляндия), Тимолол-ДИА и Тимолол-ЛЭНС (Россия), Тимогексал (Германия), Арутимол (США), Ниолол (Франция), Окумол (Индия), Тимоптик и Тимоптик-депо – форма с прологированным действием (Нидерланды), Кузимолол (Испания).
  • Селективные (ß1) адреноблокаторы. Действующее вещество бетаксолол. Капли Бетоптик 0,5% и глазная суспензия Бетоптик С 0,25% (Бельгия).

3. Ингибиторы карбоангидразы

  • Действующее вещество дорзоламид. Раствор Трусопт 2% (США).
  • Действующее вещество бринзоламид. Глазная суспензия Азопт 1% (США).

III. Комбинированные препараты

a. Действующие вещества проксодолол + клофелин, капли Проксофелин (Россия).
b. Действующие вещества тимолол + пилокарпин, капли Фотил и Фотил форте (Финляндия).
c. Действующие вещества пилокарпин + метипранолол, капли Нормоглаукон (Германия).
d. Действующие вещества дорзоламид + тимолол, капли Косопт (Франция).

При определении тактики медикаментозного лечения глаукомы, препаратами первого выбора, являются: Тимолол, Пилокарпин, Ксалатан, Траватан.

К препаратам второго выбора относятся: Бетаксалол, Бринзоламид, Дорзоламид, Клонидин, Проксодолол, Дипивефрин и пр.

Лечение начинают с назначения одного из капельных препаратов первого выбора. Если терапия не приносить ожидаемого эффекта, производится замена на следующий препарат первого выбора либо проводится комбинированное лечение препаратом первого выбора и препаратом второго выбора либо двумя препаратами первого выбора.

При выявлении непереносимости или наличии противопоказаний к препаратам первого выбора, лечение можно начать с одного из препаратов второго выбора.

В случае назначения комбинированной терапии оптимально назначение комбинированных антиглаукомных средств.

Препараты с идентичным механизмом действия при комбинированной терапии не назначаются.

Длительное лечение, требует периодической замены назначенных средств.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы, считается экстренной ситуацией, требующей оказания неотложной помощи. Если внутриглазное давление, достигающее при развитии приступа 40-60 мм рт.ст. и выше, снизить в течение суток до удовлетворительных значений не удается, прогноз для зрения может быть плачевным. Глазу грозит слепота!

Поэтому основная цель при возникновении острого приступа — экстренное снижение внутриглазного давления. Для этого проводят:

1. Медикаментозную терапию:

  • Сразу начинают закапывать миотик — 1% раствор пилокарпина по следующей схеме: первые 2 часа от начала приступа, по капле раствора закапывают каждые 15 минут, следующие 2 часа, по капле раствора, каждые 30 минут, затем, 2 часа, по капле в час. После препарат вносят 3-6 раз в течение дня в зависимости от уровня имеющегося ВГД. Подобная схема применяется только при положительной пробе на пилокарпин (зрачок сужается при одно- или двукратном закапывании препарата). Если реакция зрачка отсутствует вследствие ишемии радужки, лечение пилокарпином бессмысленно и даже опасно;
  • Как дополнение к закапыванию миотика проводят инстилляции 0,5% раствором тимолола, который назначают дважды в день по капле;
  • Для приема внутрь рекомендован ацетазоламид (диакарб) в дозировке 0,25- 0,5 гр. до 3-х раз в день. Вместе с системными ингибиторами карбоангидразы, нередко назначают 2% раствор дорзоламида (препарат Трусопт) трижды в день либо дважды в день 1% суспензию бринзоламида (препарат Азопт);
  • Внутривенно или внутрь применяют осмотические диуре¬тики (как правило, 1,5-2 г/кг 50% раствора гли¬церина). При неудовлетворительном снижении давления, используют внут-римышечные или внутривенные петлевые диуретики (20-40 мг фуросемида);
  • Если, внутриглазное давление не снижается, несмотря на проведенную терапию, вводят внутримышечно «литическую смесь», включающую: 2,5% раствор аминазина (1-2 мл), 2% раствор димедрола (1мл) или прометазина (2 мл), 2% раствор промедола (1 мл).При введении смеси пациенту необходимо в течение 4 часов оставаться в постели, ввиду риска ортостатического коллапса (резкое снижение артериального давления).

2. Отвлекающие процедуры:

  • Горячие ножные ванны, банки, горчичники, солевые слабительные, пиявки к виску (одновременно с проведением медикаментозной терапии);

3. Проведение лазерной иридэктомии (иридотомии) на обоих глазах, с целью снятия блока и нормализации пути оттока внутриглазной жидкости (для купирования приступа) и предупреждения повторных приступов.

4. При невозможности купировать приступ в первые сутки, назначается базальная иридэктомия – хирургическая операция.

Лазерную хирургию глаукомы применяют с целью устранения внутриглазных блоков, которые возникают при оттоке в глазу внутриглазной жидкости.

Лазеры в хирургии глаукомы начали широко использовать к 70-м годам прошлого века. Сегодня наиболее часто применяют аргоновые лазерные установки (длина волны которых составляет 488 и 514нм), а также неодимовые YAG -лазеры (c длиной волны 1060 нм) либо полупроводниковые (диодные) лазеры (при длине волны 810 нм).

При воздействии лазером, на зону трабекулы наносят локальный ожог, который впоследствии вызывает атрофию и рубцевание ее ткани (коагуляция), либо выполняется микровзрыв, с разрывом ткани ударной волной (деструкция).

Существует много лазерных операций, правда, наибольшее распространение получили лишь две:

  • Лазерная трабекулопластика.
  • Лазерная иридотомия (иридэктомия).

Лазерные операции имеют свои преимущества и недостатки. К преимуществам лазерного лечения можно отнести:

  • Восстановление оттока внутриглазной влаги естественным путем;
  • Проведение вмешательства под местной капельной анестезией без применения общего наркоза;
  • Выполнение операции в амбулаторных условиях;
  • Короткий период реабилитации;
  • Отсутствие осложнений, присущих традиционной хирургии глаукомы;
  • Относительно невысокая стоимость.

К недостаткам лазерного лечения глаукомы относят:

  • Ограниченность эффекта операции и его снижение в запущенных случаях заболевания;
  • Возникновение реактивного синдрома, с повышением внутриглазного давления сразу после лазерного вмешательства, а также последующим развитием воспалительного процесса;
  • Риск повреждения ткани заднего эпителия роговицы, сосудов радужки, капсулы хрусталика;
  • Возникновение синехий (сращений) в зоне иридотомии (угол передней камеры).

При выполнении лазерной иридэктомии (иридотомии), в периферическом отделе радужки, формируют небольшое отверстие. Операцию назначают при наличии функционального зрачкового блока, а ее проведение позволяет открыть угол передней камеры и выровнять давление в каждой из камер глаза. Применение иридотомии возможно в случае закрытоугольной глаукомы (первичной, вторичной), или при смешанной форме заболевания. Иногда ее проведение требуется после операции по поводу глаукомы.

Лазерную иридэктомию нередко выполняют на втором глазу с профилактической целью при остром приступе первичной закрытоугольной глаукомы.

Операция проводится под местной анестезией (внесение в глаз раствора лидокаина, инокаина и пр.). На глаз устанавливают специальную гониолинзу, которая позволяет фокусировать лазерное излучение на выбранном участке радужки. Иридэктомия может проводиться в любом квадранте и выполняется в несколько приемов в разных секторах радужки на истонченных участках.

В отдельных случаях получить сквозное отверстие радужки не представляется возможным либо оно очень скоро закрывается вследствие образования синехий и отложения пигмента. В этой связи требуется повторное вмешательство.

Лазерная трабекулопластика проводится с нанесением на внутреннюю трабекулярную поверхность серии ожогов. Подобное воздействие улучшает проницаемость диафрагмы трабекулы для водянистой влаги и снижает риск возникновения блока шлеммова канала. Для механизма действия операции характерно натяжение и укорочение трабекулярной диафрагмы из-за сморщивания ткани в месте ожога, с расширением трабекулярных щелей в зонах между ожогами.

Операцию назначают в хирургии первичной открытоугольной глаукомы, при неэффективности лекарственной терапии. Процедуру выполняют с применением местной анестезии. При ее проведении, на глаз устанавливается гониолинза. Согласно особо популярной сегодня технике проведения линейной трабекулопластики, выполнение одного ряда ожогов приходится на область шлеммова канала.

За почти полуторавековой срок от первой операции иридэктомии, предложенной Грефе, было разработано огромное число методик противоглаукомых операций, которые и сегодня постоянно совершенствуются.

Вопрос о хирургическом вмешательстве при открытоугольной глаукоме, решается индивидуально, учитывая форму заболевания, уровень подъема внутриглазного давления, коэффициент легкости оттока жидкости, состояние угла передней камеры, общее состояние больного.

Вопрос о необходимости проведения хирургического лечения глаукомы в настоящее время является очень спорным. Среди специалистов существуют иногда совершенно противоположные точки зрения. Некоторые склоняются к оперативному лечению глаукомы уже на ранних ее стадиях (сразу после постановки диагноза), другие ратуют за полный отказ от операций.

Однако практический опыт показывает, что при отказе от необходимой операции происходит прогрессирующее падение зрительных функций, заканчивающееся слепотой. Большинство офтальмологов при назначении оперативного вмешательства строго придерживаются основных показаний:

  • Значительное, стойкое повышение ВГД, не поддающееся компенсации применением различных медикаментозных препаратов местного действия;
  • Прогрессирующее сужение поля зрения;
  • Отрицательная динамика в клинических данных, при нестабилизированном характере глаукоматозного процесса.

При этом, основной задачей подобных операций становится снижение и нормализация внутриглазного давления, создание условий для благоприятной микроциркуляции в тканях зрительного нерва, снятие его гипоксии и улучшение питания, а также тканевого обмена. Операция считается успешной, если и через год после ее проведения, обеспеченный уровень ВГД удерживается в границах нормы.

Многочисленные противоглаукомные операции принято подразделять на следующие группы:

  • Фистулизирующие вмешательства (проникающие), из которых особенно распространена операция трабекулэктомии.
  • Нефистулизирующие вмешательства (непроникающие). Среди них, наиболее широко применяется непроникающая глубокая склерэктомия, предложенная С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1089 году.
  • Вмешательства, нормализующие циркуляцию внутриглазной жидкости. К ним относят иридэктомию, иридоциклоретракцию и пр.
  • Вмешательства, создающие условия для снижения продукции водянистой влаги, такие как циклокриокоагуляция или лазерная циклокоагуляция.

При операции трабекулэктомии, для внутриглазной жидкости создают новые пути оттока из передней камеры под конъюнктиву. Операция заключается в удалении некоторой части трабекулярной ткани, что создает прямое сообщение между передней камерой глаза и подконъюнктивальным пространством. В послеоперационный период на месте ее проведения возникает небольшая фильтрационнуя подушечка из скопившейся внутриглазной жидкости, которая всасывается в конъюнктивальную сосудистую сеть. Операцию часто дополняют проведением базальной иридэктомии (с созданием отверстия в зоне корня радужки).

Еще совсем недавно, фистулизирующие операции были на пике популярности. Они привлекали офтальмохирургов простотой выполнения и достижением у большинства пациентов стойкого снижения ВГД. Однако, несмотря на такую привлекательность, вмешательствам данного типа присуще большое количество недостатков:

  • Почти у 10-25% пациентов в отдаленные после операции сроки возникает блокада сформированных путей оттока жидкости рубцовой тканью. Такое осложнение особенно часто у лиц молодого и среднего возраста. При этом, повторные операции у этих пациентов малоэффективны.
  • Рубцово измененная, увеличенная фильтрационная подушечка нередко «наползает» на роговицу, вызывая у человека неприятные ощущения и косметический дефект. Кроме того, она же увеличивает риск проникновения внутрь патогенных микроорганизмов, что грозит развитием воспалительного процесса.
  • При фистулизирующих операциях возникает грубое нарушение глазной гидродинамики. Водянистая влага истекает в переднюю камеру через колобому радужки (искусственно сформированное отверстие), а не анатомическим путем – через зрачок. Оттуда она сразу оттекает под конъюнктиву, через другое отверстие – фистулу. Вследствие этого происходит застой внутриглазной влаги, она медленнее обновляется, что приводит к нарушению питания во внутриглазных структурах, особенно в трабекулярном аппарате, который спустя годы просто «засоряется» продуктами метаболизма. Исходом вышеизложенного становится новый более высокий скачек внутриглазного давления, который нередко превышает предоперационный уровень.
  • Нередко при формировании фистулы достигается «гиперэффект», когда отток внутриглазной жидкости, превышает ее продукцию. Возникает гипотония – стойкое снижение ВГД, которая также несет для глаза негативные последствия.
  • После фистулизирующих операций, зачастую развивается помутнение хрусталика – возникает осложненная катаракта.

Операция непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) показана в случае открытоугольной глаукомы и в настоящем, является одной из наиболее популярных. Особенность НГСЭ заключается в том, что отток внутриглазной влаги под конъюнктиву обеспечивается без изменения целостности трабекулярного аппарата, выполняющего роль фильтра — мембраны для проходящей жидкости. Преимуществами данного вмешательства перед фистулизирующими операциями, является следующее:

  • Грубого нарушения естественного оттока внутриглазной жидкости не происходит.
  • Внутриглазное давление в большинстве случаев снижается до запланированного уровня. При следовании техники операции гипотония в послеоперационном периоде невозможна.
  • При необходимости на прооперированном глазу можно провести повторную операцию.
  • Опасность инфицирования крайне мала.
  • Частота возникновения послеоперационных осложнений (включая отслойку сосудистой оболочки, кровоизлияния и пр.) существенно ниже.

Правда применение НГСЭ возможно далеко не всегда, а процент рубцевания фильтрационных подушечек, отличается от подобного показателя при проникающих операциях несущественно.

Поэтому, в ряде ситуаций для стойкого снижения внутриглазного давления при глаукоме применяют проникающие операции.

Иридэктомия – хирургическое вмешательство, направленное на устранение зрачкового блока, с помощью создания нового пути для оттока внутриглазной жидкости из задней в переднюю камеру глаза. Результатом ее выполнения становится выравнивание давления в обоих камерах и открытие блокированного корнем радужки угла передней камеры. Как правило, такую операцию назначают при закрытоугольной глаукоме, или выполняют как дополнительную процедуру при различных операциях, проводимых в переднем отделе глаза.

Операция циклокриокоагуляции выполняется с циркулярным нанесением на поверхность склеры 6-8 аппликаций в области проекции цилиарного тела, с помощью специального устройства — криозонда. При этом, под действием низких температур цилиарное тело в местах нанесения коагулятов атрофируется, что приводит к продуцированию меньшего количества водянистой влаги в целом. Эффект операции после воздействия, развивается еще несколько дней. При его недостаточности, процедуру можно повторить через 2 или 3 недели. Показанием для проведения циклокриокоагуляции, является терминальная стадия глаукомы. Кроме того, ее назначают, как вторую операцию при неудаче трабекулэктомии или в некоторых других ситуациях.

При выполнении лазерной циклокоагуляции, снижения продукции водянистой влаги добиваются путем воздействия лазерными коагулятами на зону проекции цилиарного тела. Хирургическая процедура выполняется в амбулаторных условиях и под местным обезболиванием. Эффект операции развивается в течение следующих нескольких дней. Выполнение повторных воздействий возможно при соблюдении интервала в 5 или 7 дней.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Что такое глаукома?

Глаукома является серьезным хроническим заболеванием зрительных органов, для которого характерно периодическое или постоянное повышение внутриглазного давления. Современные врачи-офтальмологи уверяют, что если снизить до необходимой нормы его не удастся, то может полностью атрофироваться зрительный нерв, что и повлечет за собой полную потерю зрительных функций. Сегодня глаукому принято считать одной из основных причин наступления полной слепоты. Согласно статистическим данным, около 15% населения всего мира уже утратили способность видеть именно из-за данной патологии. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще ему подвержены люди старше 40 лет. Однако за последние годы болезнь значительно помолодела. По заявлениям врачей-офтальмологов, к ним на осмотр с жалобами на синдромы, характерные для глаукомы, все чаще обращаются и более молодые люди и даже родители с маленькими детьми.

Такой узкоспециализированный термин как «глаукома» встречается еще в работах самого Гиппократа — знаменитого древнегреческого целителя и врача, вошедшего в историю как «отец медицины». В переводе с греческого языка название данной патологии переводится «цвет морской воды». Дело в том, что в связи со стремительным развитием глаукомы зрачок приобретает зеленоватую окраску. Следующие упоминания о том, что же принято считать глаукомой, историки относят к 14 веку и принадлежат они одному из арабских врачей, назвавшему данную патологию «мигренью глаз». Принятое сегодня определение глаукомы было предложено известным британским офтальмологом Ричардом Бэнистером в середине 17 века. Основываясь на результатах проведенных осмотров своих пациентов, врач предположил, что глаукому можно сравнить с внутриглазным давлением.

Для развития глаукомы характерно нарушение движения крови по сосудам зрительного нерва и образование точечных очагов кровоизлияния, располагающихся в центральной артерии и венной сетчатке. Это приводит и к изменению сенсорных функций остроты зрения. Подобные скачки давления представляют собой причины ишемического синдрома — нарушения гемодинамики в сосудах зрительных органов. Он в свою очередь приводит к ухудшению питания глазных нервных клеток и сетчатой оболочки. Вышеуказанные синдромы провоцируют процесс стремительного снижения зрительных функций. Врачи уверены, что своевременная стабилизация давления на первоначальных стадиях развития глаукомы способна остановить процесс. Если же гибель клеток продолжается, то поле обзора постепенно будет сокращаться и может привести к наиболее опасной стадии — открытоугольной глаукоме.

Как мы уже говорили ранее, принято считать, что возраст, при котором в большинстве случаев диагностируется данная патология, составляет не менее 40 лет. При этом в группе риска находятся и молодые люди, и подростки, и даже новорожденные. Чаще глаукома проявляется у пожилых людей. Развитие глаукомы зачастую является последствием естественного процесса физиологического старения организма, ухудшающего работу не только зрительных, но и внутренних органов. Кроме того, ее предшественницей может являться и катаракта — помутнение хрусталика. Также способствовать ее течению могут различные заболевания, например, гипертоническая болезнь сердца, сахарный диабет, атеросклероз, ожирение.

Развитие у людей среднего возраста глаукомы во многом обусловлено привычным для них образом жизни. Ни для кого ни секрет, что наличие таких вредных привычек как курение или алкоголизм весьма негативно сказывается на зрении. Кроме того, в современном обществе к так называемым, «вредным привычкам» уже можно отнести и неправильно оборудованное рабочее место, при котором нагрузка на глаза существенно превышает норму, и несоблюдение режима дня. Также на прогрессирование заболевания влияют различные стрессы и депрессии, избежать которых удается сегодня с трудом. Глаукоме часто предшествуют такие причины ухудшения здоровья, как хронические заболевания глаз. Например, иридоциклиты или хориоретиниты, офтальмологические травмы в анамнезе, а также продолжительное применение антидепрессантов, психотропных веществ и противозачаточных таблеток.

Нередко глаукома встречается и в младенческом возрасте. В таком случае  специалисты называют заболевание врожденным. Одной из основных причин его возникновения врачи считают наследственность — если кто-то из родителей ранее страдал или страдает данной патологией, то, вероятнее всего, она передастся и будущему ребенку. Кроме того, на основании проведенных осмотров, окулист сможет сделать вывод о том, что к болезни привели аномалии внутриутробного развития, инфекционные заболевания матери во время беременности. Например, краснуха, корь, ветряная оспа, токсоплазмоз или скарлатина, и причиненные во время родов травмы. Интересный факт — данная патология часто объясняется экспертами и этнической принадлежностью, так, представители негроидной расы подвержены ей чаще других.

Специалисты, внимательно исследующие глаукому, выделили основные виды этого заболевания. Определить тот или иной из них может только квалифицированный оптометрист, который предварительно должен провести тщательный осмотр. Основные виды глаукомы включают в себя остроугольную и закрытоугольную форму. Некоторые врачи относят сюда и врожденную разновидность патологии, но с этим согласны немногие офтальмологи, а потому, как правило, говорят о двух ранее указанных. Открытоугольная глаукома является наиболее распространенной формой заболевания, о ней мы поговорим более подробно. Закрытоугольная встречается сегодня гораздо реже и при своевременной диагностике в большинстве случаев может быть излечена. Согласно официальным данным, она больше распространена среди жителей восточных стран, особенно на территории Китая.

Несмотря на довольно благоприятные прогнозы относительно лечения данного вида патологии, диагностировать ее не так уж и просто. Пациенты нередко принимают ее за головную боль, мигрень и даже грипп. Обращаясь за помощью к врачам, они зачастую даже не подозревают, где стоит искать причины своего недомогания. Острый приступ представленной формы глаукомы характеризуется резким повышением внутриглазного давления, которое может доходить до 80 мм рт.столба. Обычно оно сопровождается тошнотой, рвотой и общей интоксикацией организма. Разумеется, что при уточнении синдромов специалисту будет гораздо проще своевременно диагностировать глаукому у своего пациента.

Основные известные виды болезни мы уже перечислили. В некоторых источниках выделяют еще одну разновидность патологии, называемую вторичной. Как правило, она является осложнением полученных ранее травм или перенесенных офтальмологических заболеваний, среди которых могут быть сосудистые, воспалительные и другие патологии хрусталика. В данном случае внутриглазное давление повышается в результате нарушения оттока и задержки внутриглазной жидкости. Также выделяют и нормотензивную глаукому, развивающуюся независимо от уровня давления внутри глаза. Причины этой патологии до сих пор не изучены должным образом. Исследователям удалось выяснить, что она наиболее распространена среди мужского населения Японии и Кореи.

На сегодняшний день основным видом глаукомы является открытоугольная. По данным специалистов, ей страдают около 80% людей, имеющих в анамнезе повышенное внутриглазное давление. Основная опасность и сложность в лечении открытоугольной глаукомы заключается в том, что она, как правило, протекает бессимптомно. Выявить ее во время проведения осмотра врачам удается только на необратимых этапах. Обычно она поражает оба глаза одновременно. При глаукоме открытоугольной наблюдается постепенное сокращение границ поля зрения. Данная патология может быть как первичной, так и вторичной. Разница заключается в том, что первичная развивается самостоятельно и может зависеть только от близорукости, повышенных эмоциональных нагрузок и тяжелых условий труда. Вторичная форма является следствием офтальмологических нарушений, приводящих к «износу» дренажной системы, например, интоксикаций, опухолей, обменно-дистрофических заболеваний и т. д.

Открытоугольная глаукома приводит к скоплению жидкости в области передней части глаза, провоцируя постепенно сдавливание зрительного нерва, сопровождающееся повышением внутриглазного давления. Ее характерной особенностью принято считать развитие дистрофических изменений, которые затрагивают ткани каналов. Также открытоугольная глаукома может проявляться и по-другому. Так, например, внутриглазное давление остается в норме, но при этом сочетается с таким заболеванием, как вегетососудистая дистония. Кроме того, специалисты выделяют и открытоугольную глаукому, которая сопровождается выпадением поля зрения и развитием экскавации — углубления в месте выхода нерва в соединительную ткань.

Несмотря на то, что открытоугольная глаукома считается врачами неизлечимой, есть способы, позволяющие ее контролировать. В зависимости от тяжести стадии виды лечения глаукомы могут назначаться, как консервативные, так и оперативные. Как правило, при обнаружении первых симптомов открытоугольной глаукомы применяется консервативная терапия, представляющая собой использование специальных глазных капель, снижающих внутриглазное давление. Также специалисты могут назначать физиотерапевтические процедуры, например, электростимуляцию диска зрительного нерва или инъекции с применением витаминов и минералов. Оперативное вмешательство при глаукоме открытоугольной осуществляется в тех случаях, когда вышеуказанные методы не приводят к желаемому результату. Большинство операций проводятся при помощи лазера за счет формирования новых путей оттока влаги.

Современные специалисты выделяют несколько причин, которые повышают вероятность развития глаукомы. Ранее мы уже перечислили такие из них, как стресс, депрессия, вредные привычки, наследственная предрасположенность и пожилой возраст. Глаукома, однако, может развиваться и не только на основании этих условий. Спровоцировать ее синдромы может и слишком тонкая роговая оболочка. Согласно недавно проведенным исследованиям, пациенты, имеющие более тонкую роговицу, чаще других подвержены представленной патологии. Кстати, именно это и является основной причиной того, что представители негроидной расы чаще белокожих страдают от синдромов глаукомы, независимо от возраста. Дело в том, что толщина их роговицы, как правило, меньше, чем у представителей европеоидной расы.

Еще один довольно распространенный фактор — это аномалии процесса преломления световых лучей в оптической системе глаза. Напомним, что сегодня принято выделять следующие нарушения рефракции: близорукость, дальнозоркость и астигматизм, связанный с нарушением формы хрусталика. Их несвоевременная диагностика и несоблюдение рекомендаций лечащего врача могут стать причиной увеличения внутриглазного давления и, как следствие, полной слепоты, к чему приводит глаукома. Как заявляют специалисты, близорукость (миопия) часто провоцирует открытоугольную форму, а дальнозоркость (гиперметропия) — закрытоугольную.

Повысить риск развития болезни, независимо от возраста и других синдромов, может и регулярный прием кортикостероидных медицинских препаратов. Кортикостероиды — это общее название гормонов коры надпочечников, включающие в себя глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Основными из них являются кортизон и гидрокортизон. Подобные препараты широко применяются для профилактики и лечения многих заболеваний: аллергии, бронхиальной астмы, ревматизма, псориаза и других недугов. Кроме того, они нередко назначаются беременным женщинам, а также в лактационный период. Поэтому если в Вашем анамнезе были вышеуказанные заболевания, рекомендуем Вам ежегодно посещать врача-офтальмолога, чтобы он своевременно поставил тот или иной диагноз.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий